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Hiperplasia prostática benigna (HPB)

Considerações

Quadro clínico
  • Os sintomas são divididos em três grupos: 
    • Sintomas de armazenamento: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna. 
    • Sintomas de esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal. 
    • Sintomas pós-miccionais: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional. 

Exame digital da próstata (EDP) / Toque Retal: 
  • Realizado na suspeita de HPB para avaliar o tamanho da próstata e a presença de sinais de neoplasia (nódulo, endurecimento ou assimetria). 
  • Estima-se o peso prostático através da palpação, sendo que uma calota palpável com 3 cm equivale a uma próstata de aproximadamente 30 g. 

Diagnóstico
  • Diagnóstico clínico é baseado na presença de sintomas de trato urinário inferior e exame digital da próstata (que pode ou não estar aumentada.
  • Na história clínica deve-se também questionar sobre: história de infecção urinária recorrente, disfunção sexual, hematúria, doenças neurológicas, antecedentes cirúrgicos, cálculo vesical e história familiar de câncer de próstata. 

Exames complementares 
  • Auxiliam na avaliação inicial a fim de excluir diagnósticos diferenciais: EAS, PSA, Creatinina/TFG e US.
  • PSA total sérico: 
    • Algumas instituições indicam quando há expectativa de vida superior a 10 anos ou quando o diagnóstico do câncer pode alterar o manejo dos sintomas.
    • Deve-se conversar com o paciente sobre potenciais benefícios e riscos na realização do exame, como resultados falsos positivos e/ou complicações consequentes à possibilidade de biópsia após resultado do PSA.
  • Função renal (Creatinina/Taxa de filtração glomerular):
    • Indicação: história clínica sugestiva de doença renal, retenção urinária, hidronefrose, e/ou candidatos a tratamento cirúrgico. 
  • Ecografia das Vias Urinárias: 
    • Não é obrigatória na avaliação inicial. 
    • Indicação: função renal reduzida ou infecção urinária. Este exame mostra o tamanho da próstata, lesão em trato urinário superior (hidronefrose) ou lesão em trato urinário inferior (protrusão prostática intravesical (lobo mediano) e espessamento da parede vesical (trabeculação vesical).

Como avaliar o PSA?

Antes de interpretar: o valor é confiável?

  • Uso de inibidor da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida): o PSA cai cerca de 50% após 6 a 12 meses [4][5]

    • Correção do valor: [5][6]

      • AUA 2023: multiplicar o PSA por 2.

      • AUA/SUO 2026: a queda varia entre pacientes e nem sempre chega a 50%.

    • Referência para o seguimento:

      • PSA aos 6 meses de tratamento; investigar qualquer aumento confirmado a partir dele [4]

    • Relação PSA livre/total não se altera [5]

  • Infecção urinária ou instrumentação recente (sondagem vesical, biópsia, cistoscopia, retenção urinária):

    • Eleva o PSA de forma transitória; repetir depois do retorno ao basal [6]

  • Não alteram o PSA de forma relevante [6]:

    • Toque retal e ciclismo

    • Ejaculação: sem efeito ou aumento discreto (cerca de 10%)

O PSA está elevado para a idade? [6]

  • Considerar elevado acima de:

    • 40 a 49 anos: 2,5 ng/mL

    • 50 a 59 anos: 3,5 ng/mL

    • 60 a 69 anos: 4,5 ng/mL

    • 70 a 79 anos: 6,5 ng/mL

  • Corte fixo de 4 ng/mL:

    • Alto demais aos 40 e 50 anos e baixo demais aos 70 e 80 anos

Dados que refinam a suspeita de câncer [6]:

  • Densidade do PSA (PSA em ng/mL dividido pelo volume prostático em cc, medido por imagem):

    • Quanto maior, maior o risco de câncer clinicamente significativo

    • Limiares propostos:

      • ≥ 0,07: mais sensível, menos específico

      • ≥ 0,15: mais específico, menos sensível

    • Não decidir a conduta por limiar isolado: o risco é contínuo

  • PSA livre percentual:

    • Como calcular: [7]

      • PSA livre dividido pelo PSA total, multiplicado por 100

    • Unicamp 2007 [8]:

      • < 18%, com PSA total > 2,0 ng/mL: considerar biópsia

    • StatPearls 2024, com PSA total entre 4 e 10 ng/mL [7]:

      • < 10%: risco de câncer de 50%

      • 25%: risco de câncer < 10%

      • O risco real varia com a idade

    • Considerações:

      • Quanto maior o PSA livre, menor o risco [6][7]

      • Alguns especialistas consideram corte de 15%, embora evidências recentes não tragam esse ponto de corte.

  • Velocidade do PSA:

    • Como calcular:

      • 3 dosagens ao longo de pelo menos 18 meses [7]

    • Unicamp 2007 [8]:

      • Aumento > 0,75 ng/mL/ano: considerar biópsia

    • AUA/SUO 2026 [6]:

      • Aumento > 3 ng/mL/ano: sugere mais inflamação do que câncer

    • Considerações:

      • Não existe corte de velocidade que, sozinho, indique investigação [6]

O que o PSA informa sobre a HPB? [4]:

  • Volume prostático:

    • PSA acima destes valores sugere próstata maior que 40 mL:

      • 50 a 59 anos: > 1,6 ng/mL

      • 60 a 69 anos: > 2,0 ng/mL

      • 70 a 79 anos: > 2,3 ng/mL

  • Estimativa apenas aproximada:

    • Antes de intervenção cirúrgica, medir volume e forma da próstata por imagem [5]

  • Progressão:

    • Quanto maior o PSA basal, maior o risco de retenção urinária aguda e de cirurgia

PSA elevado: o que fazer [6]:

  • Repetir o PSA, em geral em alguns meses, antes de biomarcador, ressonância ou biópsia

  • Não tratar empírico se o paciente for assintomático

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Esquema de tratamento

  • A decisão sobre o tratamento deve ser individualizada e compartilhada com o paciente. 
  • As principais opções de manejo são:
    • Expectante (conservador)
    • Medicamentoso
    • Cirúrgico

Tratamento conservador

  • Utilizado em pacientes com sintomas leves ou moderados e sem complicações. 

  • Algumas medidas comportamentais podem ajudar a reduzir os sintomas: 

    • Redução da ingesta de líquidos à noite; 

    • Exercícios para treinamento vesical como dupla micção para esvaziar a bexiga mais efetivamente;

    • Redução do uso de álcool, café e cigarros (efeito diurético e irritativo vesical).

Tratamento medicamentoso

  • Indica-se o uso de medicamentos quando a pessoa apresenta sintomas leves que causam prejuízo à qualidade de vida e pessoas com sintomas moderados a graves (I-PSS > 8).

  • Classes utilizadas no tratamento:

    • Alfa-bloqueadores

    • Inibidores da 5-alfa-redutase

    • Anticolinérgicos

Alfa-bloqueadores

  • Apresentam benefício sintomatológico imediato.

  • Não há vantagens em se associar dois agentes alfa-bloqueadores.

  • Doxazosina comp. 2 ou 4 mg

    • Tomar 1 cp (de 2 mg) ao deitar, e reavaliar resposta em 2 a 4 semanas.

    • Se ausência de sintomas de hipotensão postural, ajustar dose para 4 mg/dia (max 8 mg/dia).

  • Tansulosina comp. 0,4 mg

    • Tomar 1 cp ao deitar (max 0,8 mg/dia).

  • Terazosina comp. 4 mg

    • Tomar 1 cp ao deitar (max 10 mg/dia).

  • Alfuzosina comp. 10 mg

    •  Tomar 1 cp ao deitar (max 10 mg/dia).

Inibidores da 5-alfa-redutase

  • Requer tratamento em longo prazo para benefício sintomatológico.

  • Indicação: 

    • Sintomáticos com próstata > 40 mg ou PSA > 1,4 ng/ml.

    • Pode-se optar pela monoterapia em pacientes com efeitos colaterais intoleráveis aos alfa-bloqueadores.

  • Finasterida comp. 1 mg ou 5 mg

    • Tomar 1 cp a noite  (max 5 mg/dia).

Anticolinérgicos

  • Indicação: 

    • Tratamento alternativo em pacientes com sintomas predominantemente de armazenamento (polaciúria, noctúria, urgência miccional) e sem resíduo pós-miccional elevado. 

  • Deve-se atentar para contraindicações aos anticolinérgicos:

    • Glaucoma de ângulo estreito e alguns eventos adversos (boca seca, constipação, alterações cognitivas).

  • Oxibutinina comp. 5 mg

    • Tomar 1 cp de 2 a 3 vezes ao dia (max 20mg por dia).

  • Tolterodina comp. 2 ou 4 mg

    • Tomar 1 cp ao dia (max 4mg por dia).

  • Solifenacina comp. 5mg ou 10 mg

    • Tomar 1 cp ao dia (max 10 mg/dia).

Terapia combinada

  • Associação:

    • Associação de alfa-bloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase

  • Indicação:

    • Pode ser empregada em pacientes com sintomas graves (IPSS > 20), alto risco de progressão ou que não tenham resposta adequada com tratamento em monoterapia em dose adequada. 

  • Orientação:

    • Recomenda-se intervalo de 4 horas entre a tomada dos medicamentos, pois sua interação pode causar hipotensão.

Tratamento Cirúrgico

  • As principais indicações são: retenção urinária refratária ao tratamento ou recorrente, hematúria recorrente, insuficiência renal e cálculo vesical. 

  • As opções de tratamento são diversas: terapias minimamente invasivas (como ablação prostática através de agulha transuretral e termoterapia transuretral com micro-ondas), ressecção transuretral da próstata (RTUP), prostatectomia aberta, entre outras. 

  • A Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP) é considerada o tratamento padrão-ouro entre as terapias cirúrgicas. 

  • A Cirurgia Aberta pode ser realizada via suprapúbica ou retropúbica. Geralmente indicada em próstatas com volume superior a 80-100 ml.

Quando encaminhar?

Deve-se considerar encaminhamento ao urologista se:

  • Doença renal crônica associada à obstrução prostática (hidronefrose e/ou volume residual pós-miccional maior que 300 ml e/ou globo vesical), ou
  • HPB com episódio de obstrução urinária aguda (após avaliação na emergência), ou
  • HPB e infecção urinária recorrente, ou
  • Sintomas do trato urinário inferior (jato urinário fraco ou intermitente, esforço, esvaziamento incompleto, polaciúria, urgência/incontinência, noctúria) refratário ao tratamento clínico otimizado (uso de medicamento alfa-bloqueador por pelo menos 30 dias em doses usuais (doxazosina 4 mg/dia), ou
  • Próstata maior que 40 g ou PSA total maior que 1,4 ng/ml, e, uso concomitante de inibidor da 5-alfa redutase (finasterida 5 mg/dia) por pelo menos 6 meses).

Referências

[1] ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Hiperplasia prostática benigna. São Paulo: AMB; Brasília: CFM, 2006. (Projeto Diretrizes). Disponível em:  

[2] AVERBECK, M.; BLAYA, R.; SEBEN, R. R.; LIMA, N. G.; DENARDIN, D.; FORNARI, A.; RHODEN, E. L. Diagnóstico e tratamento da hiperplasia benigna da próstata. Revista AMRIGS, Porto Alegre, v. 54, n. 4, p. 471-477, 2010.

[3] Nunes RLV, Oliveira RRM, Carneiro A, Neto AM, Antunes AA, Silvinato A, Bernardo WM. Sociedade Brasileira de Urologia. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA – TRATAMENTO. Disponível em: https://amb.org.br/wp-content/uploads/2021/08/HIPERPLASIA-PROSTATICA-BENIGNA-TRATAMENTO-FINAL-2016.pdf

[4] CORNU, J. N. (Chair); ELTERMAN, D.; HASHIM, H.; et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Arnhem: European Association of Urology, 2026. Disponível em: https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts. Acesso em: 21 out. 2026.

[5] SANDHU, Jaspreet S.; BIXLER, Brooke R.; DAHM, Philipp; et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. American Urological Association, 2023. Disponível em: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/bph-guideline. Acesso em: 21 out. 2026.

[6] AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION; SOCIETY OF UROLOGIC ONCOLOGY. Early Detection of Prostate Cancer: AUA/SUO Guideline (2023, emendada em 2026). Painel original: WEI, John T. et al. Emenda de 2026: LIN, Daniel W.; CARLSSON, Sigrid; FILSON, Christopher P.; et al. Disponível em: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/early-detection-of-prostate-cancer-guideline. Acesso em: 21 out. 2026.

[7] DAVID, Michael K.; LESLIE, Stephen W. Prostate-Specific Antigen. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Atualizado em: 10 set. 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557495/. Acesso em: 21 out. 2026.

[8] FERREIRA, Ubirajara; SASSE, André Deeke (coord.). Diretrizes Baseadas em Evidências em Tumores Urológicos. São Paulo: Dendrix, 2007. Disponível em: https://portal.fcm.unicamp.br/wp-content/uploads/sites/58/2025/05/protocolouro_oncologia_0.pdf. Acesso em: 21 out. 2026.

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