CID 10: K760 - Degeneração gordurosa do fígado não classificada em outra parte

Introdução

• A doença hepática esteatótica (DHE) é a denominação atual para o espectro de condições anteriormente chamadas de doença hepática gordurosa não alcoólica (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD).

  • O termo evoluiu de NAFLD para doença gordurosa do fígado associada à disfunção metabólica (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD) e, mais recentemente, para doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD), traduzida no Brasil como doença hepática esteatótica metabólica (DHEM) [2].

  • A mudança de nomenclatura buscou centrar a definição na etiologia metabólica da doença, em vez de na ausência de consumo de álcool, e reduzir a conotação estigmatizante do termo "gorduroso" [1][2]

• A DHE é definida pelo aumento do conteúdo de gordura no fígado além de 5% do parênquima hepático, podendo se apresentar como esteatose isolada (excesso de gordura com inflamação mínima) ou esteato-hepatite (inflamação lobular e balonização de hepatócitos, com ou sem fibrose) [2].

  • É a doença hepática crônica mais comum no mundo, afetando cerca de 30% da população mundial [2] e até 80% das pessoas com obesidade [1]. Em pessoas com diabetes tipo 2, a prevalência é estimada em 47,3% a 63,7% [1] e, em atualização mais recente citada por [2], em 68,81%.

• Os principais fatores de risco são os componentes da síndrome metabólica:

  • Obesidade central, resistência à insulina, diabetes tipo 2 e dislipidemia [1][2];

  • Hipertensão arterial também é citada como fator associado [2].

• Diabetes é um fator de risco importante para progressão da doença hepática, e mais de 40% dos indivíduos com esteatose simples podem progredir para esteato-hepatite ao longo do seguimento [1].

• A minoria dos pacientes com DHE evolui para cirrose; entre os que evoluem, o risco de carcinoma hepatocelular é de 5% a 30%, a depender de fatores demográficos e clínicos [2].

• A DHEM está fortemente associada a doenças cardiometabólicas, sobretudo à doença cardiovascular aterosclerótica, que é a principal causa de morbimortalidade nessa população, com risco que aumenta junto com a gravidade da doença hepática [2].

Quadro clínico

• A maioria dos pacientes é assintomática, e a doença costuma ser identificada por achado incidental de esteatose em exame de imagem ou por elevação de transaminases [3].

• Quando presentes, os sintomas mais comuns são fadiga, além de dor abdominal superior de caráter agudo ou surdo, sede e distúrbios do sono [3].

  • O sinal físico mais comum ao exame é a hepatomegalia leve a moderada [3].

• Em estágios avançados (cirrose, doença hepática terminal, carcinoma hepatocelular), podem surgir náusea e vômitos, icterícia, prurido, ascite, comprometimento da memória, sangramento fácil e perda de apetite [3].

  • Sinais físicos sugestivos de doença avançada incluem icterícia, aranhas vasculares, eritema palmar, caput medusae, ginecomastia, contratura de Dupuytren, ascite e petéquias [3].

Classificação e critérios diagnósticos

A doença hepática esteatótica (DHE) compreende diferentes subgrupos etiológicos, que precisam ser diferenciados antes de se firmar o diagnóstico de DHEM [2]:

• Doença Hepática Esteatótica Metabólica (DHEM):

  • Esteatose associada a pelo menos um fator de risco cardiometabólico, sem ingestão significativa de álcool

    • Quando acompanhada de esteato-hepatite, é designada esteato-hepatite metabólica (EHM) [2]

• DHEM e ingestão aumentada de álcool (DHEM-DHA):

  • Contribuições da DHEM e da doença hepática alcoólica (DHA) coexistem em um continuum, definido por faixas de ingestão semanal de álcool (140 a 350 g/semana em mulheres e 210 a 420 g/semana em homens; média diária de 20 a 50 g em mulheres e 30 a 60 g em homens) [2]

• Doença hepática alcoólica (DHA) isolada [2]

• DHE com etiologia específica:

  • Por exemplo lesão hepática induzida por droga, doenças monogênicas (deficiência de lipase ácida lissossomal, doença de Wilson, hipobetalipoproteinemia, erros inatos do metabolismo) ou miscelânea (vírus da hepatite C, desnutrição, doença celíaca, HIV) [2]

• DHE criptogênica:

  • Esteatose hepática sem fatores de risco cardiometabólicos evidentes e sem etiologia conhecida identificada [2]

O diagnóstico de DHEM exige a presença de esteatose hepática (identificada por imagem ou biópsia) associada a pelo menos 1 dos 5 critérios cardiometabólicos a seguir [2]:

• Índice de massa corporal ≥ 25 kg/m² ou circunferência da cintura > 90 cm (homens) e > 80 cm (mulheres), ou equivalente ajustado por etnia

• Pré-diabetes ou diabetes tipo 2

• Pressão arterial ≥ 130/85 mmHg ou tratamento medicamentoso anti-hipertensivo específico

• Triglicerídeos plasmáticos ≥ 150 mg/dl ou tratamento hipolipemiante

• Colesterol HDL plasmático ≤ 40 mg/dl (homens) ou ≤ 50 mg/dl (mulheres), ou tratamento hipolipemiante

Na ausência de qualquer critério cardiometabólico, e afastadas outras etiologias, o quadro é classificado como DHE criptogênica [2]. Se identificados fatores de risco cardiometabólico junto de outra causa evidente de esteatose (por exemplo consumo relevante de álcool), o quadro é consistente com etiologia combinada (DHEM-DHA ou DHA) [2].

Rastreio

Quem rastrear:

• Todo adulto (≥ 18 anos) com IMC > 25 kg/m², mesmo sem diabetes tipo 2 ou outro componente de síndrome metabólica [1]

  • Em população de origem asiática, considerar o rastreio já a partir de IMC > 23 kg/m² [1]

• Todo adulto com pré-diabetes ou diabetes tipo 2, independentemente de imagem sugestiva de esteatose ou de aminotransferases elevadas [2]

Métodos de rastreio:

• Ultrassonografia abdominal: método inicial; não invasiva, barata e acessível, mas menos acurada em obesidade classe 2 e pouco sensível para gordura hepática abaixo de 12,5% [1]

• Ressonância magnética com fração de gordura por densidade de prótons (MRI-PDFF): opção de rastreio, e é o método de escolha para quantificar a esteatose [1]

• Parâmetro de atenuação controlada (CAP) por elastografia hepática (FibroScan®): opção de rastreio e diagnóstico de esteatose [1]

• Medida isolada de enzimas hepáticas: não deve ser usada para rastreio de esteatose; transaminases normais não afastam DHE nem esteato-hepatite [1]

Exclusão de outras causas:

• A exclusão de outras causas de doença hepática é recomendada em todo indivíduo com esteatose ou elevação de transaminases [1]. As doenças a investigar e os respectivos exames, combinando o que consta em [1] e em [2], são:

  • Hepatite A: anti-HAV IgM [1]

  • Hepatite B: HBsAg [1][2]; adicionalmente, anti-HBc IgG e anti-HBs [2]

  • Hepatite C: anti-HCV [1][2]

  • Hemocromatose: ferritina e saturação de transferrina [1][2]

  • Hepatite autoimune: anticorpo anti-músculo liso, anti-LKM1, fator antinuclear (FAN) [1][2]

  • Colangite biliar primária: anticorpo antimitocôndria [1][2]

  • Doença de Wilson: ceruloplasmina [1][2]; [1] acrescenta cobre urinário e cobre sérico

  • Deficiência de alfa-1-antitripsina: dosagem de alfa-1-antitripsina [1][2]

  • Doença celíaca: anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA [1][2]; [1] acrescenta anticorpo antiendomísio, [2] acrescenta IgA e IgG séricas (para excluir deficiência de IgA)

  • Uso de álcool e de medicações que possam causar esteato-hepatite [1]

Estadiamento de fibrose

• FIB-4 (idade, ALT, AST, plaquetas) é o escore inicial recomendado em todo adulto com pré-diabetes ou diabetes tipo 2 [2].

  • Em sobrepeso/obesidade, FIB-4 ou elastografia transitória (VCTE) são os métodos recomendados para excluir fibrose avançada [1], aplicados de forma sequencial (FIB-4 primeiro, com VCTE reservada aos casos em que ele não descarta o risco, como detalhado a seguir), não como exames simultâneos obrigatórios

  • Corte 1,3:

    • Sensibilidade 84,4%, especificidade 68,5%;

    • Abaixo de 1,3, o risco de fibrose avançada é descartado com VPN de ~91% [2]

  • Calculadora: https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4 [2]

• Se FIB-4 ≥ 1,3:

  • Investigar com elastografia transitória (FibroScan®) [1][2]

    • Rigidez < 8,0 kPa: baixa probabilidade de fibrose avançada [2]

    • Rigidez 8,0 a 12,0 kPa: probabilidade intermediária [2]

    • Rigidez > 12,0 kPa: alta probabilidade de fibrose avançada [2]; [1] cita a faixa de 12 a 15 kPa como corte alternativo para o mesmo fim

    • Em IMC ≥ 35 kg/m², a elastorressonância magnética pode substituir a VCTE, quando disponível [1]

• Enhanced Liver Fibrosis (ELF):

  • Teste sorológico de segunda escolha; corte de 8,7 sugere fibrose avançada, acima de 9,86 aumenta a probabilidade de fibrose significativa [1]

• Biópsia hepática:

  • Padrão-ouro, reservada para quando os métodos não invasivos são inconclusivos, há dúvida etiológica, ou há discordância entre os testes ou com o quadro clínico [1][2]. Também indicada para diagnóstico diferencial de outras doenças hepáticas [1]

Seguimento

• Sem fibrose avançada:

  • Reavaliar a cada 2 a 3 anos com testes não invasivos [1].

• Fibrose F2 ou F3:

  • Reavaliar a cada 12 meses [1]

• Cirrose:

  • Reavaliar a cada 6 meses, incluindo rastreio de carcinoma hepatocelular com ultrassonografia abdominal, associada ou não a alfafetoproteína sérica [1];

  • A fonte [2] preconiza o rastreio de carcinoma hepatocelular quando a rigidez hepática for ≥ 9,5 kPa

• Biópsia hepática de seguimento:

  • Pode ser considerada a cada 5 anos, ou antes se houver suspeita de progressão [1]

• Biomarcadores séricos (APRI, FIB-4, NAFLD Fibrosis Score) e VCTE podem ser usados para monitorar a progressão da fibrose [1]

• Não há indicação de rastreio de neoplasias extra-hepáticas além do já recomendado para a população geral; atenção adicional ao risco de neoplasia colorretal, embora a evidência não sustente colonoscopia extra nessa população [1].

Risco cardiovascular

• A estratificação do risco cardiovascular deve ser considerada no momento do diagnóstico de DHEM em indivíduos com sobrepeso/obesidade, com os escores de risco cardiovascular global já em uso na prática (IIa, C) [1].

• A presença de DHEM deve ser tratada como fator agravador do risco cardiovascular global; a decisão de rastrear aterosclerose subclínica ou investigar doença cardiovascular fica a critério da avaliação individual [1].

• Para estratificação de risco cardiovascular, consulte os seguintes protocolos:

  • Dislipidemia

  • Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

  • Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

Fluxo de avaliação inicial

Abaixo estão os fluxos de avaliação inicial dos casos de suspeita de DHEM, divididos conforme as diferentes diretrizes (Abeso vs SBD), que abordam diferentes contextos: Diabetes vs Obesidade.

• Para o cálculo do FIB-4, consulte a Fibrosis-4 (FIB-4) Calculator

Esquema de tratamento

Mudança de estilo de vida

• Perda de peso:

  • Recomendada para todo paciente, com relação dose-resposta entre magnitude da perda e melhora histológica (I, A) [1]

    • ≥ 5%: primeira escolha de tratamento em pré-diabetes/DM2 (I, B) [2]; já melhora a esteatose, com redução adicional de ~0,77% de gordura hepática por kg perdido [1]

    • > 7%: meta para melhorar a esteato-hepatite sem piorar a fibrose (IIa, A) [1]

    • ≥ 10%: quando sustentada, pode resolver a DHEM em até 90% dos casos e regredir fibrose em 45% [2]

• Atividade física:

  • Exercício aeróbico e de resistência, intensidade moderada a alta, pelo menos 3x/semana, recomendado para reduzir a esteatose hepática (I, A) [1]; associado a menor mortalidade geral e cardiovascular na DHEM [2]

• Padrão alimentar

  • A dieta mediterrânea deve ser considerada para melhora da esteatose hepática, independentemente da perda de peso (IIa, B) [1]

  • A substituição de carboidratos por proteínas deve ser considerada para redução da esteatose hepática (IIa, B) [1]

  • A substituição de gorduras saturadas por gorduras insaturadas deve ser considerada para melhora da esteatose hepática (IIa, B) [1]

  • A substituição de gorduras por carboidratos não é recomendada para redução da esteatose hepática (III, B) [1]

  • A ingestão de fibra alimentar parece estar associada a menor risco de DHEM (IIb, B) [1]

  • O consumo excessivo de frutose em forma de açúcar livre e de bebidas adoçadas não é recomendado (III, B) [1]

  • O consumo de alimentos ultraprocessados não é recomendado (III, B) [1]

  • O consumo regular de 1 a 3 xícaras de café por dia pode ser considerado para reduzir o risco de progressão de fibrose hepática (IIb, B) [1]

  • Não há quantidade segura de consumo de álcool estabelecida em pacientes com esteato-hepatite metabólica, com ou sem fibrose (IIb, B) [1]

• Considerações

  • Até o momento, mudança de estilo de vida não demonstrou reduzir desfechos clínicos de longo prazo (óbito, complicações da cirrose) (III, A) [1]

  • Grande parte dos pacientes não sustenta a mudança a longo prazo; planejar estratégia de manutenção desde o início [1]

Pioglitazona

Indicação:

• Esteato-hepatite metabólica, com ou sem fibrose

Como prescrever?

• Pioglitazona comp. rev. 15 mg, 30 mg ou 45 mg

  • 30 a 45 mg, VO, 1x/dia [2]

Considerações

• Não deve ser usada para tratamento de esteatose hepática isolada; a indicação é restrita a esteato-hepatite, com ou sem fibrose [1]

• É recomendada como tratamento de primeira linha para esteato-hepatite e/ou fibrose em pessoas com diabetes tipo 2 (I, A) [2], e também recomendada de forma mais ampla, para indivíduos com sobrepeso/obesidade e esteato-hepatite comprovada, independentemente do status glicêmico (I, A) [1]

• Pode causar ganho de peso (~2,5 kg em ECR de 36 meses) [2]

• Avaliar risco de fratura óssea e presença de insuficiência cardíaca antes de indicar [2]

Agonistas do receptor de GLP-1

Indicação:

• Esteato-hepatite metabólica, com ou sem fibrose (redução de esteatose hepática, mais amplamente, também é indicação para sobrepeso/obesidade em geral)

Como prescrever?

• Liraglutida (Victoza®/diabetes; Saxenda®/obesidade) inj. 18mg/3ml

  • Regulável para aplicar 0,6 ou 1,2 ou 1,8 ou 2,4 ou 3mg por aplicação.

  • Dose: 0,6 a 3,0 mg/dia, subcutâneo. Escalonar a cada 4 semanas, se necessário.

  • Frequência: 1x/dia.

  • Dose-alvo conforme estudos:

    • 1,8 mg, SC, 1x/dia → dose associada à resolução da esteato-hepatite sem piora de fibrose [2]

    • 3,0 mg, SC, 1x/dia → dose usada para tratamento da obesidade em pessoas com diabetes tipo 2 e DHEM [2]

• Semaglutida (Ozempic®/diabetes; Wegovy®/obesidade) inj. 2,01mg/1,5ml (1,34mg/ml)

  • Regulável para aplicar 0,25 ou 0,5mg por aplicação.

  • Dose: 0,25 a 2,4 mg /semana, subcutâneo. Escalonar a cada 4 semanas, se necessário.

  • Frequência: 1x/semana.

• Dulaglutida (Trulicity®) inj. 0,75mg/caneta ou 1,5mg/caneta

  • Canetas de uso único.

  • Dose: 0,75 a 1,5 mg /semana, subcutâneo. Escalonar a cada 4 semanas, se necessário.

  • Frequência: 1x/ semana.

Considerações

• O uso de análogos de GLP-1 (liraglutida, semaglutida ou dulaglutida) ou de agonista do receptor de GLP-1 (exenatida) é recomendado para redução da esteatose hepática em sobrepeso/obesidade (I, A) [1]; liraglutida e semaglutida, especificamente, são recomendadas para melhora da esteato-hepatite sem piora de fibrose (I, A) [1]

• Até o momento, sem evidência de melhora de fibrose com AR GLP-1; o benefício demonstrado é sobre a inflamação, sem piorar a fibrose [2]

• Semaglutida: monitorar sintomas gastrointestinais e sinais de doença biliar, mais frequentes que com placebo [2]

• Exenatida é citada como GLP-1 RA que reduz a esteatose hepática (I, A) [1]; nenhuma das fontes primárias traz dose para essa indicação.

Co-agonista do receptor GLP-1/GIP

Indicação

• Esteato-hepatite metabólica, com ou sem fibrose (redução de esteatose hepática, mais amplamente, também é indicação para sobrepeso/obesidade em geral) [4]

• O consenso SBEM/SBH/Abeso de 2023 refere que mais estudos com a tirzepatida são necessários, colocando os agonistas do GLP-1 (semaglutida, liraglutida, dulaglutida) como opção preferencial de maior evidência para esta indicação [1]

Como prescrever?

• Tirzepatida (Mounjaro®) sol. inj. 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg ou 15 mg (caneta preenchida com 0,5 mL)

  • Iniciar 2,5 mg SC 1x/semana por 4 semanas. Após, aumentar para 5 mg/semana.

  • Se necessário, escalonar dose em incrementos de 2,5 mg, respeitando o intervalo de 4 semanas entre ajustes.

  • Dose máxima: 15 mg/semana.

Considerações

• Demonstra uma perda de peso de até 20,9% em indivíduos não diabéticos, em comparação com 3,1% no grupo placebo, além de uma redução absoluta de 8,1% no conteúdo de gordura hepática, sugerindo um possível benefício na DHEM. [4]

Inibidores de SGLT2

Indicação:

• Esteato-hepatite e/ou fibrose em pessoas com diabetes tipo 2

Como prescrever?

• Dapagliflozina (Forxiga®) comp. rev. 10 mg

  • 10 mg, VO, 1x/dia

• Empagliflozina (Jardiance®) comp. rev. 10 mg ou 25 mg

  • 10 mg, VO, 1x/dia

• Canagliflozina (Invokana®) comp. rev. 100 mg ou 300 mg

  • 100 a 300 mg, VO, 1x/dia

Considerações

• É recomendado considerar essa classe para redução de esteatose hepática em pessoas com sobrepeso/obesidade, diabetes tipo 2 e DHEM (IIa, B) [1]

• Mais especificamente, podem ser considerados para DHEM em pessoas com diabetes tipo 2 com esteato-hepatite e/ou fibrose (IIb, B) [2]

• Evidência de benefício hepático restrita à população com diabetes tipo 2 [1][2]

• Dapagliflozina: Melhora ALT, GGT e rigidez hepática à elastografia, reduz AST e atenua fibrose em subgrupo com rigidez ≥ 8 kPa [2]

  • Em associação com ômega-3 (estudo EFFECT-II), foi o único esquema que reduziu de forma estatisticamente significativa o conteúdo de gordura hepática à ressonância magnética em comparação a placebo; a monoterapia isolada com qualquer um dos dois agentes reduziu a gordura hepática apenas em relação ao basal, sem atingir significância frente ao placebo [2]

• Empagliflozina: Reduz gordura hepática à ressonância magnética e melhora ALT (estudo E-LIFT) [2]

• Canagliflozina: Reduz ALT, AST e GGT [2]

Vitamina E

Indicação:

• Esteato-hepatite metabólica, com ou sem fibrose, em pessoas sem diagnóstico de diabetes

Como prescrever?

• Vitamina E cáps. 400 UI ou 800 UI

  • 800 UI, VO, 1x/dia [1][2]

Considerações

• Indicada apenas para esteato-hepatite comprovada, com ou sem fibrose, sem diagnóstico de diabetes (IIb, B) [1]

• Em fibrose em ponte ou cirrose por esteato-hepatite metabólica, associou-se a redução de mortalidade global, descompensação hepática e necessidade de transplante, em análise retrospectiva [1]

• Sem estudos específicos em pessoas com diabetes tipo 2: isso é ausência de evidência, não contraindicação [2]

• Monitorar: possível aumento do risco de câncer de próstata em homens idosos (estudo SELECT) [2]

Resmetirom

Esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH) não cirrótica, com fibrose moderada a avançada

• Como prescrever?

  • Resmetirom (Rezdiffra®) comp. 60 mg, 80 mg ou 100 mg (não comercializado no Brasil)

    • Peso corporal < 100 kg: 80 mg, VO, 1x/dia [6]

    • Peso corporal ≥ 100 kg: 100 mg, VO, 1x/dia [6]

    • O comprimido deve ser engolido inteiro, sem partir, esmagar ou mastigar [6]

• Considerações

  • Indicação aprovada nos Estados Unidos: adjuvante à dieta e ao exercício físico, em adultos com MASH não cirrótica e fibrose consistente com estágios F2 a F3 [6]

  • Aprovação inicial concedida por via acelerada, condicionada à confirmação de benefício clínico em estudos confirmatórios [6]

  • Evitar em pacientes com cirrose descompensada e em hepatopatia moderada a grave (Child-Pugh B ou C) [6]

  • Sem contraindicação absoluta listada na bula [6]

  • Não disponível comercialmente no Brasil até o momento desta revisão

  • O Resmetirom não é abordado nem pelo consenso SBEM/SBH/Abeso nem pela diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. O conteúdo deste tópico vem exclusivamente da bula do produto nos Estados Unidos. [6]

Encaminhamento ao especialista

O encaminhamento direto ao especialista (hepatologia/gastroenterologia) deve ser considerado quando [4]:

• FIB-4 > 2,67, pelo risco aumentado de fibrose clinicamente significativa

• Elevação persistente (> 6 meses) de aminotransferases, para exclusão de outras causas de doença hepática

• Resultados de testes não invasivos indeterminados, não condizentes com a suspeita clínica, ou discordantes entre si ou com achados clínicos, radiológicos ou laboratoriais

• Diagnóstico concorrente ou concomitante possível (por exemplo hepatite autoimune, lesão hepática induzida por droga, sobrecarga de ferro)

• Pacientes com rigidez hepática entre 8 e 12 kPa (probabilidade intermediária de fibrose avançada) ou acima de 12 kPa (probabilidade alta)

Terapias sem benefício comprovado

As seguintes terapias não mostraram benefício hepático comprovado:

• Metformina: não recomendada para redução de esteatose, esteato-hepatite ou fibrose (III, B); melhora enzimas hepáticas, mas não esteatose nem fibrose, mesmo em pessoas com DM2 e DHEM [1][2]

• Orlistate: não recomendado para redução de esteatose, esteato-hepatite ou fibrose (III, B); metanálise de 7 estudos (apenas 3 deles ensaios clínicos randomizados), com 330 pacientes no total, encontrou melhora de transaminases mas não de esteatose, esteato-hepatite ou fibrose [1]. Em ECR específico com dose de 120 mg, VO, 3x/dia (n = 55), não houve melhora de enzimas hepáticas, resistência à insulina ou histopatologia em relação ao placebo [2]

• Pentoxifilina e silimarina: evidência insuficiente para recomendar em pessoas com diabetes tipo 2 [2]. Pentoxifilina 400 mg, VO, 3x/dia por 1 ano melhorou o escore de atividade da doença (NAS) frente a placebo, mas não melhorou a fibrose, em ECR pequeno (n = 35) [2]. Silimarina 700 mg, VO, 3x/dia por 48 semanas não atingiu o desfecho de eficácia (redução ≥ 30% do NAS) frente a placebo, em ECR (n = 99) [2]

Tratamento cirúrgico

• Cirurgia bariátrica deve ser considerada para redução de esteatose, esteato-hepatite e fibrose em indivíduos com obesidade classe 2 ou 3 (IIa, B) [1], e deve ser considerada especificamente em pessoas com diabetes tipo 2, DHEM e índice de massa corporal ≥ 35 kg/m², quando a combinação de mudança do estilo de vida e farmacoterapia não se mostrou eficaz para melhorar a DHEM (IIa, B) [2]

• A cirurgia bariátrica parece efetiva na redução de desfechos hepáticos no longo prazo, incluindo progressão para cirrose clínica ou histológica, carcinoma hepatocelular, transplante hepático ou mortalidade relacionada ao fígado (IIb, B) [1]

• A técnica de derivação gástrica em Y-de-Roux (RYGB) pode ser considerada para melhora de esteato-hepatite e fibrose hepática em pacientes com obesidade classe 2 e 3 sem cirrose (IIb, B) [1]

• A técnica de gastrectomia vertical (sleeve) pode ser considerada para melhora de esteato-hepatite sem progressão de fibrose em pacientes com obesidade classe 2 e 3 sem cirrose (IIb, B) [1]

• O balão intragástrico por 6 meses pode ser considerado para melhora de esteato-hepatite sem piora de fibrose (IIb, B) [1]

• Rastreio para DHEM, especialmente para cirrose com hipertensão portal, é recomendado antes de qualquer candidato a cirurgia bariátrica (I, C) [1]

• Monitorização hepática com exames laboratoriais e de imagem é recomendada no período pós-operatório da cirurgia bariátrica, pela possibilidade de piora da DHEM em alguns casos (I, C) [1]

• Considerações

  • Pacientes com diabetes tipo 2, DHEM e cirrose devem ser avaliados com cautela quanto à indicação de cirurgia bariátrica, em função de relatos de descompensação hepática pós-operatória; a avaliação cuidadosa da presença de hipertensão portal é indicada antes da cirurgia em pacientes com cirrose [2]

  • Esplenomegalia associada a trombocitopenia e a presença de varizes gastroesofágicas na endoscopia são sinais substitutos de hipertensão portal clinicamente significativa e podem ser consideradas contraindicações relativas à cirurgia bariátrica [2]

Referências

[1] MOREIRA, Rodrigo Oliveira; VALERIO, Cynthia Melissa; VILLELA-NOGUEIRA, Cristiane Alves; CERCATO, Cíntia; GERCHMAN, Fernando; LOTTENBERG, Ana Maria Pita; GODOY-MATOS, Amélio Fernando; OLIVEIRA, Ricardo de Andrade; MELLO, Carlos Eduardo Brandão; ÁLVARES-DA-SILVA, Mário Reis; LEITE, Nathalie Carvalho; COTRIM, Helma Pinchemel; PARISI, Edison Roberto; SILVA, Giovanni Faria; MIRANDA, Paulo Augusto Carvalho; HALPERN, Bruno; OLIVEIRA, Claudia Pinto. Brazilian evidence-based guideline for screening, diagnosis, treatment, and follow-up of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) in adult individuals with overweight or obesity: a joint position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM), Brazilian Society of Hepatology (SBH), and Brazilian Association for the Study of Obesity and Metabolic Syndrome (Abeso). Arch Endocrinol Metab. 2023;67(6):1-23, e230123. Disponível em: https://doi.org/10.20945/2359-4292-2023-0123.

[2] SILVA JÚNIOR, Wellington S.; VALÉRIO, Cynthia Melissa; ARAUJO-NETO, João Marcello de; GODOY-MATOS, Amélio F.; BERTOLUCI, Marcello (Editor-Chefe). Manejo da doença hepática esteatótica metabólica (DHEM) no diabetes tipo 2 e pré-diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2024. DOI: 10.29327/5412848.2024-8. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/doenca-hepatica-esteatotica-metabolica-dhem/. Acesso em: 24 ago. 2026.

[3] GIRISH, Vishnu; JOHN, Savio. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Atualizado em 9 ago. 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541033/. Acesso em: 24 ago. 2026.

[4] RINELLA, Mary E.; NEUSCHWANDER-TETRI, Brent A.; SIDDIQUI, Mohammad Shadab; et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77(5):1797-1835. Disponível em: https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000323. Acesso em: 24 ago. 2026.

[5] ELI LILLY AND COMPANY. Trulicity (dulaglutide) injection, for subcutaneous use: prescribing information. DailyMed, U.S. National Library of Medicine. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=463050bd-2b1c-40f5-b3c3-0a04bb433309. Acesso em: 24 ago. 2026.

[6] MADRIGAL PHARMACEUTICALS. Rezdiffra (resmetirom) tablets, for oral use: prescribing information. Initial U.S. Approval: 2024. DailyMed, U.S. National Library of Medicine. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=e67ea09f-a840-439c-86c8-f98585f978b2. Acesso em: 24 ago. 2026.

[7] ELI LILLY DO BRASIL LTDA. Trulicity (dulaglutida) solução injetável: bula do medicamento (profissional de saúde), aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Disponível em: https://bula.gratis/eli_lilly_do_brasil_ltda/1/trulicity/profissional. Acesso em: 1 set. 2026.