Suporte de Vida no Trauma (Visão Geral)

Preparação

• Equipamentos organizados e testados, EPIs, cristaloide aquecido, sala em temperatura ambiente (desligar ar condicionado).

Avaliação primária

A - Via aérea com restrição do movimento da coluna

• O que avaliar?
• Estridor, secreção, corpo estranho, fratura de face, enfisema subcutâneo em pescoço.

• O que posso fazer?
• Colar cervical, aspiração, manobra Jaw-thrust, cânula orofaringea (guedel) se inconsciente, O2 suplementar.

• Ameaças?
• Fratura coluna cervical.
• Obstrução via aérea superior (secreção, corpo estranho, edema, fratura de laringe).

B - Ventilação e respiração

• O que avaliar?
• Expansibilidade e simetria torácica, uso de musculatura acessória, frequência respiratória, ausculta e percussão pulmonar, oximetria.

• O que posso fazer?
• O2 suplementar, IOT, dispositivos supraglóticos, cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica, punção torácica de alivio e drenagem torácica, curativo de 3 pontas.
• Ir para Intubação.

• Ameaças?
• Pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto, lesão traqueobrônquica, tórax instável.

C - Circulação com controle da hemorragia

• O que avaliar?
• Cor e temperatura da pele (cianose), turgência jugular, TEC, pulsos, FC e ritmo no monitor, ausculta cardíaca, nível de consciência, sangramento ativo.

• O que posso fazer?
• 2 acessos venosos antecubitais (16-18 Fr), coletar exames (B-HCG, tipagem, gasometria, lactato), monitor cardíaco.
• Cristaloide aquecido 1L, transfusão, vasopressor, ácido tranexâmico, parar sangramento com compressão (torniquete se necessário), estabilização da pelve, alinhamento de fratura de osso longo, US e-Fast.
• Ir para Choque hipovolêmico.
• Ir para Calculadora de Drogas Vasoativas.

• Ameaças?
• Hemorragia externa, Hemorragia interna (tórax, abdome, pelve, ossos longos)

D – Disfunção e avaliação do estado neurológico

• O que avaliar?
• Escala de Coma de Glasgow (ECG), pupilas, nível lesão medular, glicemia.

• O que posso fazer?
• IOT se ECG ≤ 8, glicose 50% IV, evitar lesão cerebral secundária (manter PAM > 65, pCO2 > 45), Solução salina hipertônica ou manitol se hipertensão intracraniana (exceto se hipotensão arterial).
• Ir para Trauma Cranioencefálico.
• Ir para Hipertensão Intracraniana.
• Ir para  Intubação.

• Ameaças?
• Hipertensão intracraniana, hematoma sub ou epidural, hemorragia subaracnóide, hemorragia intraparenquimatosa, trauma raquimedular.

E - Exposição e controle do ambiente

• O que avaliar?
• Despir completamente, temperatura, extremidades (alinhamento, pulso, sensibilidade), avaliar dorso (rolamento em bloco), toque retal, outras hemorragias não vistas anteriormente.

• O que posso fazer?
• Manta térmica, alinhamento e imobilização de fraturas, tração de fraturas, compressão de hematoma
• Se rabdomiólise: cristaloide + bic. de sódio (alcalinizar urina).

• Ameaças?
• Fraturas, hematoma em expansão, síndrome do esmagamento (rabdomiólise).

Medidas auxiliares a avaliação primária

• Sonda vesical
• Contraindicada se sangue no meato uretral ou equimose perineal.

• Sondagem naso/orogástrica para descompressão
• Contraindicada se fratura base de crânio (nasogástrica) ou ferimento penetrante em pescoço (ambas).

• Raio-X tórax e bacia.

• e-FAST.

• Parâmetros que refletem a adequação da reanimação
• Débito urinário > 0,5 ml/kg/h (> 1 ml/kg/h se criança).
• FC, FR, PA, temperatura, gasometria arterial.

• Considerar transferência.

Avaliação secundária

História

• A - alergia.

• M - medicamentos de uso habitual.

• P - passado médico / prenhez.

• L - líquidos e alimentos ingeridos recentemente.

• A - ambiente e eventos relacionados ao trauma.

Exame físico

• Cabeça e estruturas maxilo-faciais.

• Pescoço e coluna cervical.
• Avaliar NEXUS e CCR.

• Tórax e Abdome.

• Pelve (discrepância de comprimento de membros; deformidade rotacional da perna).

• Períneo / reto / vagina.

• Sistema musculoesquelético
• Evitar tempo prolongado em prancha rígida (2 horas).

• Fraturas expostas e Articulações:
• Curativo estéril + vacina tétano + antibiótico + avaliação da ortopedia.

• Síndrome compartimental:
• Desfazer tala ou gesso + fasciotomia + avaliação da vascular.

• Lesões Vasculares e Amputações:
• Alinhar membro + checar pulso + avaliação da vascular em até 6h.

• Fratura: risco de embolia gordurosa.

• Sistema neurológico.

Medidas auxiliares a avaliação secundária

• Raio X: coluna / extremidades
• Raio X da articulação acima e abaixo da lesão (duas incidências).

• Tomografia: crânio / tórax / abdome / coluna.

• Urografia excretora / Arteriografia / US transesofágico / Broncoscopia / Esofagoscopia.

• Considerar transferência.

Situações especiais - gestante

Riscos:

• Primeiro Trimestre: abortamento e isoimunização.

• Segundo Trimestre: Descolamento Prematura de Placenta (DPP), embolia amniótica, isoimunização.

• Terceiro Trimestre: lesão direta do feto, DPP, embolia amniótica, isoimunização.

Particularidades:

• No ABCDE:
• Cuidado na drenagem torácica.
• Deslocar útero para esquerda e repor volume (cuidado: choque fetal).
• Diferenciar eclâmpsia de lesão cerebral se déficit neurológico.

• Outras particularidades:
• Risco de aspiração / dificuldade de ventilar / demora na manifestação de sinais (compressão veia cava inferior) / eclâmpsia / sofrimento fetal antes da alteração dos sinais maternos.

• Mães Rh negativas:
• Aplicar imunoglobulina (exceto se lesão longe do útero).

Situações especiais - idoso

Particularidades:

• No ABCDE:
• Provável IOT precoce devido baixa reserva.
• Cautela no volume de cristaloide.
• Via aérea: dentaduras / fragilidade da mucosa / artrite cervical.

• Avaliar medicamentos:
• Betabloqueadores, anticoagulantes, anti-hipertensivo, AINE, corticoide, hipoglicemiante, psicotrópico.

• Avaliar comorbidades.

Situações especiais - criança

Particularidades:

• No ABCDE:
• Sinais vitais variáveis.
• Baixa capacidade funcional residual.
• Resposta compensatória vigorosa, seguida de piora abrupta.

• Volemia:
• Volemia da criança = 70 a 80 ml/kg.

• Reposição da volemia:
• Sequência: Cristaloide 20 ml/kg > Cristaloide 20 ml/kg > Transfusão.
• Se perdeu metade da volemia em < 4h: fazer Concentrado de Hemácias, com utilização precoce de Plasma e Plaquetas

Referências

• American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10th ed, American College of Surgeons.