Cefaleias e Enxaqueca no PS

Red flags

O mnemônico SNNOOP10 é um lembrete dos Red Flags (sinais de alarme) para a presença de doenças subjacentes graves que podem causar cefaleia aguda ou subaguda:

• S- Sintomas sistêmicos, incluindo febre
• N - Neoplasm history (Histórico de neoplasias)
• N - Neurologic deficit (Déficit neurológico, incluindo rebaixamento do nível de consciência)
• O - Onset is sudden (Início súbito ou abrupto)
• O - Older age (Idade avançada: início após os 50 anos)
• P - Pattern change (Mudança de padrão ou início recente de nova dor de cabeça)
• P - Positional headache (Dor de cabeça posicional) 
• P - Precipitado por espirro, tosse ou exercício 
• P - Papiledema
• P - Progressive headache (Cefaléia progressiva e apresentações atípicas)
• P - Pregnancy (Gravidez ou puerpério)
• P - Painful eye (Dor ocular com características autonômicas)
• P - Post-traumatic onset (Início de cefaleia após trauma)
• P - Pathology of the immune system (Doença ou terapia imunossupressora)
• P - Painkiller overuse (Uso excessivo de analgésicos, ergotamínicos ou triptanos)

Qualquer um desses achados deve levar a uma investigação mais aprofundada, incluindo exames de imagem como ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC).

Tensional

Esquema:

• Analgésico simples + anti-inflamatórios não esteroides (se ausência de contraindicação)
• Ir para “Manejo da dor no PS”

AINEs (via oral)

• Ibuprofeno 200mg ou 300mg ou 400mg ou 600mg
• Tomar 1 cp de 6/6h (max 3,2g por dia)

• Diclofenaco 50mg
• Tomar 1 cp de 8/8h (max 150mg por dia)

• Cetoprofeno 50mg ou 100mg ou 150mg
• Tomar 1 cp de 12/12h (max 300mg por dia)

• Naproxeno comp. 250mg ou 500mg
• Tomar 1 cp de 12/12h (max 1 a 1,5g por dia)

• Naproxeno comp. revest. 275mg ou 550mg
• Tomar 1 cp de 12/12 h (max 1 a 1,5g por dia)

• Etodolaco 300mg ou 400mg ou 500mg
• Tomar 1 cp (de 300mg) de 8/8h (max 1g por dia)

• Nimesulida 100mg
• Tomar 1 cp de 12/12h (max 400mg/dia)

Migrânea ou Enxaqueca

Considerações:

• A prevalência anual da migrânea é de 15.8%, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos. A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos). Cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido.

• A cefaleia é de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas.

• A dor é unilateral em dois terços das crises, geralmente mudando de lado de uma crise para outra.

• Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia.

Cuidados gerais:

• Evitar uso de opioides (devido efeito rebote e cronificação).

• Tentar manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso (leitos de observação).

• Garantir hidratação adequada:
• SF0,9% 100 a 500ml, IV em 30min
• Existem mecanismos relacionados a migrânea que podem promover um estado de desidratação.

Esquema de tratamento:

• Dor a < 72 horas: analgésico simples + anti-inflamatórios não esteroides (se ausência de contraindicação) + anti-emético
  • Houve melhora: liberar e encaminhar para acompanhamento ambulatorial.
  • Não houve melhora: sumatriptano subcutâneo (se ausência de contraindicações), repetindo a dose, se necessário, em 2 horas.
• Reavaliar após 1 hora:

AINEs (via oral)

• Ibuprofeno 200mg ou 300mg ou 400mg ou 600mg
• Tomar 1 cp de 6/6h (max 3,2g por dia)

• Diclofenaco 50mg
• Tomar 1 cp de 8/8h (max 150mg por dia)

• Cetoprofeno 50mg ou 100mg ou 150mg
• Tomar 1 cp de 12/12h (max 300mg por dia)

• Naproxeno comp. 250mg ou 500mg
• Tomar 1 cp de 12/12h (max 1 a 1,5g por dia)

• Naproxeno comp. revest. 275mg ou 550mg
• Tomar 1 cp de 12/12 h (max 1 a 1,5g por dia)

• Etodolaco 300mg ou 400mg ou 500mg
• Tomar 1 cp (de 300mg) de 8/8h (max 1g por dia)

• Nimesulida 100mg
• Tomar 1 cp de 12/12h (max 400mg/dia)

Corticoide

• Indicado nos casos de estado migranoso (dor > 72 horas) ou crises recorrentes, para prevenção da recorrência.

• Dexametasona inj. 10mg/2,5ml
• Aplicar 1 amp (10mg), IV bolus lento.

Anti-emético

• Considerações:
  • A metoclopramida é considerada em diversas referências como anti-emético de primeira linha, por ser antagonista do receptor de dopamina, sendo eficaz na redução da dor da enxaqueca (a difenidramina pode ser administrada concomitantemente para prevenir acatisia). 

• • A ondansetrona é associada a uma incidência relativamente alta de cefaleia como efeito adverso, portanto, não é considerada como primeira linha de tratamento pelas diretrizes.

• • Anti-eméticos orais não devem ser considerados como monoterapia no tratamento da enxaqueca aguda.

• Metoclopramida inj. 10mg/2ml
  • Intravenoso: Aplicar 1 amp (10mg) + 100ml SF0,9% IV lento, até 8/8h se náuseas ou vômitos (max 30mg/dia).
  • Intramuscular: Aplicar 1 amp (10mg) IM, até 8/8h se náuseas ou vômitos (max 30mg/dia).
  • Obs: a difenidramina intravenosa (12,5 a 25 mg) pode ser administrada junto com a metoclopramida para prevenir acatisia e reações distônicas agudas.

• Bromoprida (Plamet®) inj. 10mg/2ml
  • Intravenoso: Aplicar 1 amp (10mg) + 100ml SF0,9% IV lento, até 8/8h se náuseas ou vômitos (max 30mg/dia)
  • Intramuscular: Aplicar 1 amp (10mg) IM, de até 8/8h se náuseas ou vômitos (max 30 mg/dia).

• Ondansetrona inj. 4mg/2ml ou 8mg/4ml
• Intravenoso: Aplicar 1 amp IV 8/8h (se 4mg/2ml) ou 12/12h (se 8mg/4ml) (max 24mg/dia).
• Intramuscular: Aplicar 1 amp IM, em até 8-12h, se náuseas ou vômitos (max 24mg/dia).
• Obs: é associada a cefaleia como efeito adverso, portanto não é considerada como primeira linha de tratamento.

Triptanos

• Sumatriptano inj. 6mg/0,5ml
• Aplicar 1 amp subcutâneo, repetindo a dose, se necessário, em 2 horas.

• Contraindicação:
• Doença arterial prévia ou HAS mal controlada ou uso de medicamento com ergotamina em < 6h.

Bloqueador dos receptores de dopamina

• Indicado em casos de estado migranoso refratário a terapia inicial (apenas uma das opções abaixo).

• Metoclopramida inj. 10mg/2ml
• Aplicar 1 amp + SF0,9% 100 ml, 8/8h, IV lento (max 30mg/dia).

• Clorpromazina inj. 25mg/5ml
  • Eventos adversos: hipotensão arterial e sinais/sintomas extrapiramidais (rigidez muscular e inquietude).
  • Não repetir a dose se ocorrer hipotensão ou sinal/sintoma extrapiramidal.
  • Orientar o paciente a não levantar-se bruscamente.
  • Manter paciente monitorizado (risco de aumento intervalo QT).
• Aplicar 0,1 mg/kg IM.
• Manter infusão IV de soro fisiológico a 0,9%.
• Se mantiver a dor após 1 hora, pode-se repetir a dose (máximo até três vezes).
• Observação:

Em salvas

Considerações:

• É a cefaleia trigêmino-autonômica mais frequente, acometendo 1 em cada 1.000 indivíduos (85% do sexo masculino). Geralmente se inicia após os 20 anos.
• A doença evolui em surtos, podendo apresentar de uma a oito crises por dia, sendo frequentemente despertado à noite pela crise. Após episódio de salvas pode haver período de meses ou anos sem crises.
• Em geral, as crises têm duração de 15 a 180 minutos, e o quadro clínico típico apresenta dor excruciante, unilateral e alterações autonômicas (hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais) associados a sensação de inquietude e agitação.

Manejo da crise:

• Esquema:
• Oxigênio a 100% OU Sumatriptano (se disponível).
• Analgésicos simples e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados.
  

• Administrar Oxigênio a 100% por máscara não reinalante em 10-12 L/min, por 15-20 min.

• Sumatriptano sol. inj. 6mg/0,5ml
• Aplicar 1 amp subcutâneo. 
• Pode ser administrada dose adicional (6 mg) após, pelo menos, 1 hora (max 12 mg/dia).
• Contraindicação:
• Cardiopatia isquêmica, HAS ou DAOP não controladas, história de AVE ou AIT.
• Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento vasoconstritor, o sumatriptano deve ser evitado.
  

Tratamento preventivo:

• Naratriptano comp. 2,5mg
• Tomar 1 cp de 12/12h, por 7 dias.
• Atenção para contraindicações.

• Prednisona comp.5mg ou 20mg
• Tomar 3 cp de 20mg (total: 60mg) pela manhã por 6 a 10 dias (após, realizar desmame gradual).

• Evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas e substâncias voláteis).

Referências

• Academia Brasileira de Neurologia – Departamento Científico de Cefaleia, Sociedade Brasileira de Cefaleia. Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias na Unidades de Urgência do Brasil - 2018.
  
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.
• Bulas do Profissional da Saúde.