Diarreia / gastroenterite aguda no adulto

Plano A

Plano A: para prevenir a desidratação no domicílio.

1) Oferecer mais líquido que o habitual para prevenir a desidratação:

• Tomar líquidos caseiros (água, chá, suco, água de coco, sopas) ou solução de sais de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica e episódio de vômito, em pequenas quantidades e maior frequência.

• Não utilizar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o suco.

2) Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição:

3) Levar o paciente imediatamente ao estabelecimento de saúde se:

• Não melhorar em 2 dias.

• Apresentar qualquer um dos sinais de alerta abaixo:

• Piora da diarreia (ex.: aumento da frequência ou do volume)

• Vômitos repetidos

• Sangue nas fezes

• Diminuição da diurese

• Muita sede

• Recusa de alimentos

4) Orientar o paciente ou acompanhante para:

• Reconhecer os sinais de desidratação e sinais de alerta.

• Preparar e administrar a solução de sais de reidratação oral.

• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água intradomiciliar e higienização dos alimentos).

5) Terapia de reidratação oral:

• Soro de reidratação oral (SRO) sachê

• Diluir 1 sachê em 1 L de água, e tomar a quantidade que o paciente aceitar.

• Soro caseiro

• Com a colher-medida: 2 medidas rasas de açúcar + 1 medida de sal + 1 Litro de água mineral, filtrada ou fervida (mas já fria).

• Sem a colher-medida: 1 colher grande (tipo sopa), de açúcar + 1 colher pequena (tipo cafezinho) de sal + 1 Litro de água mineral, filtrada ou fervida (mas já fria).

Plano B

Plano B: para tratar a desidratação por via oral no estabelecimento de saúde.

• Deve ser realizado no estabelecimento de saúde, e o paciente deve permanecer no estabelecimento até a reidratação completa.

1) Administrar solução de sais de reidratação oral:

• Soro de reidratação oral (SRO) sachê

• Diluir 1 sachê em 1 L de água.

• 50 a 100 ml/kg (média de 75 ml/kg), em um período de 4-6 horas, continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação.

• A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.

2) Se vômitos persistentes:

• Ondansetrona comp. 4mg ou 8mg

• Tomar 1 cp via oral, a cada 8-12h (max 24 mg/dia).

• Ondansetrona inj. 4mg/2mL ou 8mg/4mL

• Aplicar 4 mL IM ou IV bolus lento (max 12 mL ou 24 mg/dia).

3) Durante a reidratação reavaliar o paciente pelo quadro “avaliação do estado de hidratação”:

• Se desaparecerem os sinais de desidratação, siga para o Plano A.

• Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).

• Se o paciente evoluir para desidratação grave, siga para o Plano C.

4) Durante a permanência do paciente ou do acompanhante no serviço de saúde, orientar a:

• Reconhecer os sinais de desidratação.

• Preparar e administrar o SRO.

• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavar adequadamente as mãos, tratar a água para consumo humano (ingestão) e higienizar os alimentos).

Observação:

• Se, após 6 horas de tratamento, não houver melhora da desidratação, encaminhar ao hospital de referência para internação.

Plano C

2) Fase de manutenção:

• SG 5% + SF 0,9% (na proporção 4:1)

• 1.500 ml + 20 ml/kg de peso que exceder 20 kg (máximo 2.000 ml)

• Cloreto de potássio (KCl) 10% 13,4 mEq/10ml

• Adicionar 2 mL para cada 100 mL da solução

3) Fase de reposição:

• SG 5% + SF 0,9% (na proporção 1:1)

• Iniciar com 50 ml/kg/dia. 

• Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente.

4) Avaliar o paciente continuamente:

• As fases de manutenção e reposição devem durar em torno de 24 horas.

• Se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade de infusão.

• Iniciar a reidratação por via oral com solução de SRO, quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação endovenosa, concomitantemente.

• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir a solução de SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado.

• A quantidade de solução de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.

• Observar o paciente por pelo menos 6 horas. 

• Reavaliar o estado de hidratação e seguir conforme Plano A, B ou continuar com o C.

Identificar disenteria ou outras patologias

1) Verificar se o paciente tem sangue nas fezes (disenteria) e avaliar seu estado geral:

• Se apresentar sangue nas fezes e comprometimento do estado geral, conforme o quadro de avaliação do estado de hidratação do paciente e/ou febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento sistêmico: 

• Reidratar o paciente conforme os planos A, B ou C.

• Iniciar antibioticoterapia (ver tópico abaixo)

• Se imunodeprimido: internação hospitalar.

• Orientar o paciente ou acompanhante para aumento da ingestão de líquidos e manter a alimentação habitual, caso o tratamento seja realizado no domicílio.

• Reavaliar o paciente após 2 dias.

• Se persistir a presença de sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento:

• Condição geral boa: seguir planos A, B ou C.

• Condição geral comprometida: Internação hospitalar ou iniciar Ceftriaxona.

2) Identificar diarreia persistente/crônica (mais de 14 dias de evolução da doença):

• Encaminhar o paciente para a uma unidade hospitalar se:

• For menor de 6 meses.

• Apresentar sinais de desidratação. Nesse caso, reidrate-o primeiro e, em seguida, encaminhe-o a uma unidade hospitalar. 

• Observação: quando não houver condições de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o responsável/acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação habitual no domicílio enquanto aguarda referência hospitalar.

• Pacientes maiores de 6 meses sem sinais de desidratação:

• Encaminhar para consulta médica para investigação e tratamento.

3) Observar se há desnutrição grave:

• Desnutrição grave + hidratado: encaminhar para o tratamento no estabelecimento de saúde.

• Desnutrição grave + desidratado: iniciar imediatamente a reidratação e em seguida encaminhar o paciente para o tratamento no estabelecimento de saúde. Entregar ao paciente ou responsável envelopes de SRO em quantidade suficiente e recomendar que continue a reidratação até que chegue ao estabelecimento de saúde em que receberá o tratamento.

4) Verificar a temperatura:

• Se o paciente estiver com a temperatura de 39 ºC ou mais, além do quadro diarreico, investigar e tratar outras possíveis causas (pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária).

Antibiótico

• Diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral, OU
• Cólera grave.
• Observação: em outras condições, os antibióticos são ineficazes, causam resistência antimicrobiana e, portanto, não devem ser prescritos.

• Sinais de infecção bacteriana: febre, muco, pus ou sangue nas fezes.
• Ausência de melhora após 48h
• Imunodeprimidos
• Uso recente de antibiótico
• Diarreia do viajante em casos moderados a graves
• Dor abdominal intensa
• Idosos > 70 anos
• Desidratação e instabilidade hemodinâmica

Esquema: ciprofloxacino ou ceftriaxona

• Ciprofloxacino comp. 500mg

• Tomar 1 cp de 12/12h, por 3 a 7 dias.

• Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g

• Aplicar 1g IM, a cada 12h, por 3 a 5 dias, OU

• Aplicar 2g IM, a cada 24h,, por 3 a 5 dias.

• Ceftriaxona pó inj. 1g

• Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h (não usar Ringer), por 5 a 10 dias.

• Se não estiver hospitalizado, administrar a 1ª dose intramuscular (descrito acima) e referenciar ao hospital.

• Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

• Tomar 1 cp (400mg) de 8/8h, por 7 dias.

Probióticos

• Enterogermina flaconetes

• Tomar 1 flaconete de 8/8h, por 5 dias (enterogermina plus é 1x/dia), OU

• Floratil ou Repoflor 200mg

• Tomar 1 capsula de 12/12h por 3 dias (longe das refeições).

Sintomáticos

Ir para Manejo da dor.

Ir para Náuseas e vômitos.

Controle da dor:

• Dipirona 500mg ou 1g
• Tomar 1 cp de 6/6h, se dor ou febre (max 4g por dia).

• Paracetamol 500mg ou 750mg
• Tomar 1 cp de 6/6h, se dor ou febre (max 4g por dia).

• Dipirona + Escopolamina 250+10mg
• Tomar 1 cp de 6/6h, se cólica (máx 2 cp de 6/6h).

• Escopolamina 10mg
• Tomar 1 cp de 8/8h, se cólica (máx 40 mg/dia).

• Bromoprida 10mg
• Tomar 1 cp (10 mg) de 8/8h, se náuseas ou vômitos (max 60mg/dia), OU

• Ondansetrona 4mg ou 8mg
• Tomar 1 cp (4 mg) de 8/8h ou 1 cp (8mg) de 12/12h, se náuseas ou vômitos (max 48mg/dia).

Exames

• Considerar a solicitação de exames na presença de sinais de alarme:
• Hemograma
• Bioquímica (Na; K; função renal)
• Exame das fezes
• Exame Parasitológico de Fezes (EPF)
• Pesquisa toxinas
• Cultura
• Lactoferrina

Anti-diarreicos

Quando indicar?

• Diarreia crônica, sem sinais de infecção e sem indicação de antibiótico.

Loperamida 2mg

• Tomar 1 cp (2mg) uma vez ao dia ou até 6/6h (max 8mg/dia).

Racecadotrila 100mg

• Tomar 1 cp de 8/8h, por no máximo 7 dias (max 400mg/dia).

Antiparasitários

Ir para Giardíase.
Ir para Ascaridíase.
Ir para Esquistossomose.

Devem ser usados somente para:

• Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos em que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias.

• Metronidazol comp. 250mg ou 400mg
• Tomar 1 cp (de 400mg) VO, de 8/8h, por 5 a 10 dias, OU

• Metronidazol bolsa inj. 500mg/100 mL
• Aplicar 1 bolsa (500mg) IV, de 8/8h, por 5 a 10 dias.

• Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.

• Metronidazol comp. 250mg ou 400mg
• Tomar 1 cp (de 400mg) VO, de 8/8h, por 5 a 10 dias, OU

• Metronidazol bolsa inj. 500mg/100 mL
• Aplicar 1 bolsa (500mg) IV, de 8/8h, por 5 a 10 dias.

Cartaz Ministério da Saúde

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Referências

• Ministério da Saúde. Manejo do paciente com diarreia: avaliação do estado de hidratação do paciente. 2023.

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Diarreia Aguda Infecciosa. Nº 74, 06 de Junho de 2023.
  

• Rei CK, Glass R, Bresee JS, et al. Manejo da gastroenterite aguda em crianças: reidratação oral, manutenção e terapia nutricional. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1.

• Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, et al. Reidratação oral versus intravenosa no tratamento da desidratação por gastroenterite em crianças. Banco de Dados Cochrane Syst Ver 2006; :CD004390.

• Grupo de Estudos de Antibióticos para Crianças com Diarreia (ABCD), Ahmed T, Chisti MJ, et al. Efeito de 3 dias de azitromicina oral em crianças pequenas com diarreia aguda em ambientes com poucos recursos: um ensaio clínico randomizado. JAMA Netw Open 2021;

• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

• Bulas do Profissional da Saúde.