Tontura e Vertigem

Periférico vs Central

História clínica

• A natureza e evolução temporal dos sintomas, podem ajudar a identificar uma provável etiologia.
• A vertigem recorrente com duração inferior a um minuto geralmente é uma vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
• Um único episódio de vertigem com duração de vários minutos a horas pode ser decorrente de enxaqueca ou isquemia transitória do labirinto ou do tronco encefálico.
• Os episódios recorrentes de vertigem associados à doença de Ménière ou vestibulopatia recorrente também costumam durar horas, mas podem ser mais breves.
• Início agudo de vertigem que é sustentado pode ocorrer com neurite vestibular, doença desmielinizante (esclerose múltipla) ou um acidente vascular cerebral ou cerebelar.

Nistagmo

• A presença de nistagmo ajuda a confirmar que a queixa do paciente é vertigem, e não tontura.
• As características do nistagmo por acometimento central:
• Inverte a direção quando o paciente olha na direção do componente lento
• O nistagmo puramente vertical ou rotacional é um sinal central
• Não é suprimido com a fixação visual (não é fatigável)
• As características do nistagmo por acometimento periférico:
• Não inverte a direção quando o paciente olha na direção do componente lento
• Horizontal com componente rotacional, mas nunca puramente rotacional ou vertical
• É suprimido com a fixação visual (é fatigável)

Outros sinais e sintomas neurológicos

• Dormência, fraqueza, comprometimento importante da marcha, diplopia e disartria apontam para uma etiologia central da vertigem (sua ausência não exclui uma etiologia central)

Sinais e sintomas audiológicos

• A presença de audição anormal, zumbido ou dor de ouvido aponta para uma etiologia periférica da vertigem.

Exame HINTS

• Head Impulse Test
• Como fazer?
• O paciente deve fixar o olhar em um alvo (nariz do examinador), então o examinador rotaciona a cabeça do paciente 30° para um lado, e então retorna a cabeça rapidamente a posição normal, observando o movimento dos olhos do paciente. Realizar bilateralmente.
• Periférico:
• o rápido movimento da cabeça faz com que os olhos percam a fixação do alvo, seguindo o movimento da cabeça, seguido de um rápido retorno ao alvo (nariz do examinador) (reflexo vestíbulo-ocular não preservado).
• Central:
• o olhar permanece fixo no alvo, mesmo com a rápida movimentação da cabeça.
• Nystagmus
• Como fazer?
• Paciente deve olhar para esquerda, e após para direita, enquanto o examinador observa a direção da fase rápida do nistagmo.
• Periférico:
• Não há mudança da direção da fase rápida do nistagmo.
• Central:
• Há mudança da direção da fase rápida do nistagmo.
• Test of Skew
• Como fazer?
• Paciente deve fixar o olhar no nariz do examinador. Então cobre-se o olho esquerdo do paciente com algum objeto (ou a mão), e em seguida troca-se rapidamente para o olho direito, observando se haverá algum desvio (vertical ou diagonal) do olho esquerdo. Realizar e observar bilateralmente.
• Periférico:
• não há desvio do olho.
• Central:
• há desvio vertical ou diagonal do olho.

Comprometimento vestibular periférico

Uso oral

• Dimenidrato + piridoxina 100+50mg
• Tomar 1 cp 8/8h até cessar a crise.
• Cinarizina 25mg, 75mg
• Tomar 1 cp (de 25mg) de 8/8h ou 1 cp (de 75mg) 1x/dia, se crise (max 7 dias)
• Observações
• Evitar em idoso devido a parkinsonismo e depressão.
• Fazer desmame se uso prolongado.
• Betaistina 16mg, 24mg
• Tomar 1 cp (de 16mg) de 8/8h ou 1 cp (de 24mg) de 12/12h, se crise.
• Observação
• Mais usado para manutenção do tratamento.
• Meclizina 25mg
• Tomar 1 cp de 8/8h, se crise.
• Observação
• Mais usado para tirar da crise.
• Diazepam 5 mg ou 10mg
• Tomar 1 cp (de 5mg) na crise

Uso Intravenoso

• Dimenidrato + piridoxina 30mg+50mg/10ml
• Aplicar 1 amp + 10 ml AD, 4/4h, IV em 3 min

Comprometimento vestibular central

Solicitar RM de crânio e tronco cefálico.

Considerar internação.

VPPB

Antivertiginosos = Comprometimento vestibular periférico (descrito acima)

Manobra de Epley

Manobra de Semont

Referências complementares

Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006; 37:2484.

Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013; 20:986.