Exacerbação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6-11 anos

Oxigenioterapia

A oxigenoterapia deve ser titulada com base na oximetria de pulso, com o objetivo de manter a SpO2 em: 

• 93–95% em adultos e adolescentes. 
• 94–98% em crianças de 6 a 11 anos. 

Considerações: 

• Há risco de superestimação da saturação de oxigênio com oximetria de pulso em pessoas de pele negra, predispondo um possível quadro de “hipoxemia oculta”. 

• A oxigenoterapia titulada nos níveis acima está associada a menor mortalidade e melhores desfechos em comparação a oxigenoterapia com alta concentração (SpO2 100%). Portanto, é recomendado que, se o oxigênio for administrado, a saturação não deve ultrapassar 96% em adultos. 

Dispositivos: 

• Cateter nasal até 6 L/min.

• Máscara com reservatório até 15 L/min
• Ir para “Insuficiência Respiratória Aguda”. 

• Ventilação invasiva (IOT) 
• Ir para “Intubação de Sequência Rápida”.

• Ventilação não-invasiva (VNI) 
• A evidência sobre o benefício da VNI no manejo da exacerbação da asma é fraca. Se a VNI for administrada, o paciente deve ser monitorado de perto e não deve ser sedado. Não deve ser utilizada em pacientes agitados. 
• Ir para "Ventilação não-invasiva"

SABA

Considerações:

Ipratrópio

Considerações:

• O ipratrópio, um anticolinérgico de curta duração, é indicado para tratamento de exacerbações moderadas a graves, em associação ao tratamento com SABA.
• Sua utilização foi associada a um menor número de hospitalizações para adultos e adolescentes, e melhora mais expressiva no PFE e no VEF₁ em comparação ao uso isolado de SABA.
  

DPI ou pMDI ("puff")

• Ipratrópio 20mcg/puff
• Aplicar 4 a 8 jatos, a cada 20 min, na primeira hora.

Nebulização

• Ipratrópio Solução 0,25mg/ml
• Nebulização com 20 a 40 gotas, a cada 20 min, na primeira hora.

Corticoide sistêmico

O uso de corticosteroides sistêmicos na exacerbação de asma é recomendado idealmente dentro da 1ª hora após chegada ao serviço, e deve ser indicado em todas as exacerbações, exceto nas exacerbações muito leves.

• Indicações na emergência:
• Falha na resposta ao SABA inicial.
• Exacerbação enquanto já fazia uso de corticoide oral.
• Histórico de exacerbações anteriores com necessidade de corticoides orais.

• Via de administração:
• A via oral é considerada preferível (mais rápida, menos invasiva e menos onerosa). Os corticoides orais geralmente levam pelo menos 4 horas para induzir melhora clínica.
• Em crianças, o uso de solução oral é preferido em relação a comprimidos / cápsulas.
• A via intravenosa deve ser reservada para pacientes que apresentam-se: muito dispneicos (não conseguem engolir), vomitando, em ventilação não invasiva ou intubados. Não há evidências de que corticoides intramusculares sejam superiores aos orais.

• Doses e duração:
• Adultos e adolescentes: 
• Via oral: prednisona 50 mg/dia (dose única pela manhã), por 5-7 dias.
• Intravenoso: hidrocortisona 200 mg/dia (em doses divididas). Transicionar para via oral assim que possível.
• Alternativa: dexametasona via oral 12 a 16 mg 1x/dia por 1–2 dias.
  
• Crianças (6-11 anos):
• Via oral: prednisolona 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia), por 3-5 dias.
• Alternativa: dexametasona via oral 0,3 a 0,6 mg/kg 1x/dia por 1–2 dias.

• Observação: 
• As evidências sugerem que não há benefício no desmame gradual da dose.
• Se não houver melhora ou houver recaída com o uso de dexametasona, considerar troca para prednisolona.
• Consultar a calculadora de Conversor de Corticoides para conversão de doses de corticoides.

Via oral

• Esquema:
• Primeira linha: Prednisona OU Prednisolona
• Alternativa: Dexametasona

• Prednisona comp. 5mg ou 20mg
• Adultos / adolescentes: 50 mg/dia (dose única pela manhã), por 5-7 dias.
• 6-11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia), por 3-5 dias.

• Prednisolona sol. oral 3mg/mL
• Adultos / adolescentes: 50 mg/dia (dose única pela manhã), por 5-7 dias.
• 6-11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia), por 3-5 dias.

• Dexametasona comp. 0,5mg, 0,75 mg, 4 mg OU elixir 0,1 mg/mL (0,5 mg/5mL)
• Adultos / adolescentes: 12 a 16 mg 1x/dia por 1–2 dias.
• 6-11 anos: 0,3 a 0,6 mg/kg (máx. 12 mg/dia) 1x/dia por 1–2 dias.
  

Parenteral (IV / IM)

• Esquema: 
• Primeira linha: Hidrocortisona
• Alternativas: Dexametasona OU Metilprednisolona

• Hidrocortisona pó inj. 100mg
• Adultos / adolescentes: 100mg IV bolus (preferível) ou IM, podendo repetir mais uma dose se necessário (máx. 200 mg/dia).
• 6-11 anos: 2,5-5 mg/kg (máx. 100mg/dose) IV bolus (preferível) ou IM, podendo repetir mais uma dose se necessário (máx. 200 mg/dia).
• Obs:
• A dose IV pode ser administrada em bolus ou diluída em SF0,9% ou SG5% para infusão.
  

• Metilprednisolona pó inj. 125mg ou 500mg
• Adultos / adolescentes: 20 mg IV (preferível) ou IM, podendo repetir mais uma dose se necessário (máx. 40 mg/dia). 
• 6-11 anos: 0,5-1 mg/kg (máx. 20 mg/dose) IV (preferível) ou IM, podendo repetir mais uma dose se necessário (máx. 40 mg/dia).
  
• Obs:
• Dose equivalente à dose de hidrocortisona recomendada pelo GINA 2024.
• Doses de até 250mg podem ser administradas IV em bolus lento (5 min), e doses maiores de 250mg devem ser diluídas em SF0,9% ou SG5% para infusão.

• Dexametasona sol. inj. 10 mg/2,5 mL
• Adultos / adolescentes: 3,8 mg IV bolus (preferível) ou IM, podendo repetir mais uma dose se necessário (7,5 mg/dia). 
• 6-11 anos: 0,09-0,19 mg/kg (máx. 3,8 mg/dose) IV bolus, podendo repetir mais uma dose se necessário (7,5 mg/dia).
• Obs: 
• Dose equivalente à dose de hidrocortisona recomendada pelo GINA 2024.
• A dose IV pode ser administrada em bolus ou diluída em SF0,9% ou SG5% para infusão

Sulfato de magnésio

• O sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso rotineiro, porém é capaz de reduzir internações hospitalares em alguns quadros específicos, como: 
• Adultos e crianças que não respondem ao tratamento inicial e apresentam hipoxemia persistente
• Adultos com VEF₁ <25–30% do previsto na apresentação
• Crianças cujo VEF₁ não atinge 60% do previsto após 1 hora de tratamento

• Sulfato de Magnésio 10% (1g/10ml) ou 50% (5g/10ml)
• Diluir 4 mL da solução 50% (2g) + 100ml SF0,9%, e infundir IV em 20-30 min.
• Dose: infusão única de 2 g por 20 minutos.

Terbutalina

• Normalmente é reservada para casos onde a terapia inalatória com SABA não é possível.

• Intravenoso:
• Terbutalina sol. inj. 0,5mg/1mL
• Diluir 5 mg (10 ampolas) + 1.000 mL de SG5% (concentração: 5 mcg/mL).
  
• Dose inicial em IV bolus de 2 mcg/kg durante 5 minutos.
• Seguida de infusão contínua 5 mcg/kg/h.

• Subcutâneo:
• Terbutalina sol. inj. 0,5mg/1mL
• Adultos: 0,5 mL a 1 mL por via subcutânea, até o máximo de quatro vezes ao dia.
• Crianças: ¼ a ½ da dose do adulto, por via subcutânea, até o máximo de quatro vezes ao dia
• Obs: a dose de 0,5 mg não deverá ser excedida em um período de 4 horas.

Xantinas

• Segundo o GINA 2024, a aminofilina e a teofilina intravenosas não devem ser utilizadas no manejo das exacerbações da asma, devido à sua baixa eficácia, perfil de segurança desfavorável. O uso de aminofilina intravenosa está associado a efeitos adversos graves e potencialmente fatais.

• Em adultos com exacerbações graves de asma, o uso adicional de aminofilina não melhora os desfechos em comparação com o uso isolado de SABA.

Epinefrina

• A epinefrina intramuscular (adrenalina) pode ser indicada nos casos de asma aguda associada à anafilaxia e angioedema. Não é indicada rotineiramente para exacerbações asmáticas sem anafilaxia e angioedema associados. 

• Epinefrina sol. inj.1mg/1mL 
• Adultos / adolescentes: meia amp (0,5mg) IM na face ântero-lateral da coxa. 
• Crianças: 0,01 mL/kg (max 0,3 mL) IM na face ântero-lateral da coxa (0,01 mg/kg, sendo um máximo de 0,3 mg/dose). 
• Repetir dose em até 2 vezes, em intervalos de 5 a 15 min (monitorar toxicidade pela frequência cardíaca).

Solicitar exames (se necessário)

• Gasometria arterial, Raio-X tórax (PA e perfil), ECG

• Hemograma, eletrólitos, função renal

Alta ou internação?

Fatores associados a maior chance de internação:

• Sexo feminino, idade avançada e raça não branca
• Uso de mais de 8 inalações de beta₂-agonista nas últimas 24 horas
• Exacerbação grave: necessidade de reanimação/intervenção imediata, FR >22 irpm, saturação <95%, PFE final <50% previsto
• Histórico prévio de exacerbações graves: intubações, internações por asma
• Visitas anteriores não programadas ao consultório ou PS com uso de corticoide oral (OCS)

Critérios espirométricos:

• Considerar internação se: 
• VEF₁ ou PFE pré-tratamento <25% do previsto ou do melhor valor pessoal, ou pós-tratamento <40%.

• Considerar alta se:
• Função pulmonar pós-tratamento estiver entre 40–60% (considerar ainda fatores de risco do paciente e disponibilidade de acompanhamento).
• Função pulmonar pós-tratamento >60% do previsto ou do melhor valor pessoal (considerar ainda fatores de risco do paciente e disponibilidade de acompanhamento).

Observação:

• Considerar circunstâncias sociais do paciente ao decidir por alta ou internação no manejo agudo da asma.

Condutas na alta da emergência

• Corticoide sistêmico:
• Adultos e adolescentes: 
• Prednisona VO 50 mg/dia (dose única pela manhã), por 5-7 dias. 
• Alternativa: Dexametasona VO 12 a 16 mg 1x/dia por 1–2 dias. 

• Crianças (6-11 anos): 
• Prednisolona VO 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia), por 3-5 dias. 
• Alternativa: dexametasona VO 0,3 a 0,6 mg/kg 1x/dia por 1–2 dias.

• Consultar o manejo ambulatorial:
• Ir para "Asma no ambulatório: adultos e adolescentes"
• Ir para "Asma no ambulatório: crianças de 6-11 anos"

Referências

• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2024 update), 2024.
  
• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.
  
• Singh Tomar RP, Shurpali AR, Biswal BN. Delivering Oxygen during Nebulization to Infants and Toddlers. Med J Armed Forces India. 2004 Apr;60(2):179-80.
  
• Recomendações para o manejo da asma grave da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2021. J Bras Pneumol. 2021;47(6):e20210273
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 201