Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Alto risco de morte (instabilidade clínica)

Esquema: Trombólise (estreptoquinase ou alteplase ou tenecteplase) + Anticoagulação plena (heparina não fracionada)

• Alternativa: embolectomia (cirúrgica ou intervencionista), se contraindicação à trombólise.
• Avaliar "considerações em relação a trombólise" no tópico abaixo.

Estreptoquinase pó inj. 250 mil, 750 mil ou 1,5 milhão UI

• Aplicar 1,5 milhão UI + SF0,9% 150 ml, IV em BIC, em 2 horas (75 ml/h), OU
• Aplicar 250 mil UI + SF0,9% 100 ml, IV em bolus. Após 100 mil UI/h, por 24h, OU

Alteplase pó inj. 10, 20 ou 50mg

• Diluir 2 amp (de 50mg) + 100 ml SF0,9%, IV em BIC
• Infundir 10ml, IV bolus, em 1-2 min. Após 90ml em 2horas (45ml/h), IV em BIC
• Se < 65 kg:
• Diluir 2 amp (de 50mg) + 100 ml SF0,9%
• Infundir 10 ml IV bolus, em 1 a 2 min.
• Após 1,5mg/kg em 2 horas.
• 40kg: 30 ml/h em 2 horas
• 50kg: 37ml/h em 2 horas
• 60kg: 45 ml/h em 2 horas, OU

• IV dose única, em bolus.
• Dose de acordo com peso:
• < 60 kg: 6 ml
• 60 - 70 kg: 7 ml
• 70 - 80 kg: 8 ml
• 80 - 90 kg: 9 ml
• > 90 kg: 10 ml

Heparina não fracionada inj. 25.000U/5ml (intravenosa)

• Ataque: 60-70 U/kg, IV bolus (max 4.000 U)
• 50kg: 0,6 a 0,7 ml
• 70kg: 0,8 ml
• 90kg: 0,8 ml
• Manutenção por infusão: 12 U/kg/h, IV em BIC (max 1.000 U/h)
• Diluir 1 amp (25.000 U) + 245 ml SF0,9%, IV em BIC
• 50kg: infundir 6 ml/h
• 70kg: infundir 8,4 ml/h
• 90kg: infundir 10 ml/h (máximo)
• Ajustar dose para manter TTPa entre 1,5 - 2,0

Intermediário risco de morte

Esquema: Considerar trombólise (estreptoquinase ou alteplase ou tenecteplase) + Anticoagulação plena (enoxaparina ou heparina não fracionada)

• Individualizar cada caso e avaliar risco-benefício de terapia trombolítica.
• Avaliar "considerações em relação a trombólise" no tópico abaixo.
  
• Para pacientes com contraindicações à anticoagulação, considerar a colocação de filtro de veia cava inferior.

Estreptoquinase pó inj. 250 mil, 750 mil ou 1,5 milhão UI

• Aplicar 1,5 milhão UI + SF0,9% 150 ml, IV em BIC, em 2 horas (75 ml/h), OU
• Aplicar 250 mil UI + SF0,9% 100 ml, IV em bolus. Após 100 mil UI/h, por 24h, OU

Alteplase pó inj. 10, 20 ou 50mg

• Diluir 2 amp (de 50mg) + 100 ml SF0,9%, IV em BIC
• Infundir 10ml, IV bolus, em 1-2 min. Após 90ml em 2horas (45ml/h), IV em BIC
• Se < 65 kg:
• Diluir 2 amp (de 50mg) + 100 ml SF0,9%
• Infundir 10 ml IV bolus, em 1 a 2 min.
• Após 1,5mg/kg em 2 horas.
• 40kg: 30 ml/h em 2 horas
• 50kg: 37ml/h em 2 horas
• 60kg: 45 ml/h em 2 horas, OU

• IV dose única, em bolus.
• Dose de acordo com peso:
• < 60 kg: 6 ml
• 60 - 70 kg: 7 ml
• 70 - 80 kg: 8 ml
• 80 - 90 kg: 9 ml
• > 90 kg: 10 ml

• Aplicar 1mg/kg SC, de 12/12h (max 200mg/dia)
• Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h
• Se TFG ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia
• Se > 75 anos e TGF ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia, OU

• Ataque: 80 U/kg, IV bolus (max 4.000 U)
• 50kg: 0,8 ml
• 70kg: 0,8 ml
• 90kg: 0,8 ml
• Manutenção por infusão: 18 U/kg/h, IV em BIC
• Aplicar 1 amp (25.000 U) + 245 ml SF0,9%, IV em BIC
• 50kg: infundir 9 ml/h
• 70kg: infundir 12 ml/h
• 90kg: infundir 16 ml/h
• Ajustar dose para manter TTPa 1,5-2, OU

• Aplicar 0,5 a 1ml (10.000 a 20.000 U), SC, de 12/12h. (Ajustar para manter TTPa 1,5-2)

Baixo risco de morte

Esquema: Anticoagulação plena (enoxaparina ou heparina não fracionada)

• Para pacientes com contraindicações à anticoagulação, considerar a colocação de filtro de veia cava inferior.

Enoxaparina seringa 20, 40, 60, 80 ou 100mg

• Aplicar 1mg/kg SC, de 12/12h (max 200mg/dia)
• Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h
• Se TFG ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia
• Se > 75 anos e TGF ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia, OU

Heparina não fracionada 25.000U/5ml (intravenosa)

• Ataque: 80 U/kg, IV bolus (max 4.000 U)
• 50kg: 0,8 ml
• 70kg: 0,8 ml
• 90kg: 0,8 ml
• Manutenção por infusão: 18 U/kg/h, IV em BIC
• Aplicar 1 amp (25.000 U) + 245 ml SF0,9%, IV em BIC
• 50kg: infundir 9 ml/h
• 70kg: infundir 12 ml/h
• 90kg: infundir 16 ml/h
• Ajustar dose para manter TTPa 1,5-2, OU

Heparina não fracionada 5.000U/0,25ml (subcutâneo)

• Aplicar 0,5 a 1ml (10.000 a 20.000 U), SC, de 12/12h. (Ajustar para manter TTPa 1,5-2)

Contraindicações à trombólise

Contraindicações Absolutas

• História de AVC hemorrágico ou AVC de origem desconhecida (independente do tempo)
• AVC isquêmico nos últimos 6 meses
• Neoplasia do sistema nervoso central
• Trauma grave, cirurgia ou traumatismo craniano nas últimas 3 semanas
• Discrasia sanguínea
• Sangramento ativo
• Hemorragia Digestiva Alta < 1 mês

Contraindicações Relativas

• Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses
• Anticoagulação oral
• Gravidez ou primeira semana pós-parto
• Locais de punção não compressíveis
• Ressuscitação cardiopulmonar traumática
• Hipertensão refratária (PA sistólica >180 mmHg)
• Doença hepática avançada
• Endocardite infecciosa
• úlcera péptica ativa

Considerações em relação a trombólise

E se estiver em anticoagulação antes da trombólise?

• Suspender a terapia anticoagulante imediatamente antes e durante a infusão trombolítica para minimizar o risco de sangramento.
• O uso de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) antes da trombólise não é contraindicação absoluta, embora o uso de heparina não fracionada seja mais recomendado devido a cessação mais precoce do efeito anticoagulante após sua suspensão.

Quando suspender a trombólise durante a infusão?

• Sinais de hemorragia importante, como: piora da instabilidade hemodinâmica, alterações do estado mental, queda da hemoglobina em mais de 1 a 2 g/dL, necessidade de transfusão e sangramento exteriorizado em grande quantidade.
• Se houver suspeita clínica de sangramento intracraniano, a infusão do agente trombolítico deve ser imediatamente interrompida, e após a estabilização, proceder com uma TC de crânio sem contraste e avaliação neurológica/neurocirúrgica imediata.

Quando retornar a anticoagulação?

• Após a finalização da terapia trombolítica, deve-se verificar o TTPa
• Se < 2: anticoagulação plena com heparina não fracionada (HNF) intravenosa (sem bolus)
• Se > 2: repetir TTPa a cada 4 horas até que esteja abaixo de 2, e então iniciar infusão de HNF sem bolus.
• Consideração:
• Evitar anticoagulantes de ação mais prolongada, como enoxaparina e agentes orais, por pelo menos 24 horas após trombólise.

Anticoagulação oral

Referências

• 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal (2020) 41, 543 - 603.
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.