Crise convulsiva e estado epiléptico em adultos

Primeira linha

Considerações:

• A primeira linha de tratamento compreende os primeiros 5 a 10 minutos do manejo, após identificado o quadro de status epilepticus.
• Os benzodiazepínicos são as medicações de escolha.

Esquema:

• Com acesso venoso (preferível):
• Diazepam IV
• Lorazepam IV (não disponível no brasil)

• Sem acesso venoso:
• Midazolam IM, bucal ou intranasal, OU
• Diazepam via retal

Com acesso venoso:

• Diazepam inj. 10mg/2ml
• Aplicar 1 amp (10mg) IV em 2 min.
• Se a crise se mantém após 3-10 min, repetir a dose (10 mg).

Sem acesso venoso:

• Intramuscular
• Midazolam inj. 5mg/5ml ou 15mg/3ml ou 50mg/10ml
• Aplicar 2 ml (da solução 50mg/10ml) IM (dose: 10 mg).

• Bucal (não disponível no SUS)
• Midazolam solução bucal 2,5 ou 5 ou 7,5 ou 10 mg /seringa
• Aplicar 10 mg bucal.
• Se a crise se mantém após 3-10 min, repetir a dose (10 mg).
  

• Intranasal (não disponível no SUS)
• Midazolam spray 5mg/ml
• Aplicar 10 mg intranasal.
• Se a crise se mantém após 3-10 min, aplicar dose adicional de 5 mg (dose total máx. 15 mg).
  

• Retal (não disponível no SUS)
• Diazepam gel retal 5mg/ml
• Aplicar 20 mg, via retal, dose única.

Segunda linha

Considerações:

• Compreende os primeiros 10 a 20 minutos do manejo, após identificado o quadro de status epilepticus.
• As diretrizes atuais recomendam a segunda linha de tratamento para todos os pacientes, exceto aqueles com uma causa rapidamente reversível de status epilepticus (p. ex. hipoglicemia) já identificada e tratada com sucesso. Tal recomendação tem o objetivo de reduzir o risco de recorrência das crises.
• A segunda linha de tratamento também é indicada em casos de crise reentrante ou que persistente após o tratamento de primeira linha.

Esquema (administração intravenosa):

• Opções de primeira escolha: Fenitóna OU Fosfenitoína OU Ácido valproico OU Levetiracetam
• Opções de segunda escolha: Fenobarbital OU Lacosamida
• Solicitar avaliação do neurologista, se disponível.
• Considerar transferência para UTI.

Fenitoína inj. 250mg/5ml

• Dose de ataque: 20 mg/kg (máx. 1.500mg)
• Diluir 20 mg/kg (máx 1.500 mg) + 250ml SF0,9% (não diluir em SG5%), IV lento.
• Infusão: 1 mg/kg/min (máximo de 50 mg/min).
• Exemplo 70 kg:
• Diluir 5 amp e meia + 250 mL SF0,9%, e aplicar IV em 30-40 min.
• Observação:
• Monitorização cardíaca contínua devido ao risco de prolongamento do intervalo QT com fenitoína.
• Dose de manutenção: 5 a 7 mg/kg/dia (fracionar dose em 3x/dia).

Fenobarbital inj. 200mg/2ml ou 200mg/1ml

• Dose de ataque: 20 mg/kg.
• Diluir 20 mg/kg + 200 ml SF0,9%, IV lento.
• Infusão: máximo de 50 mg/min.
• Exemplo 70 kg (usando amp. 200mg/2ml):
• Diluir 7 amp + 200ml SF0,9%, e aplicar IV em 30-40 min.
• Observação:
• Monitorização cardíaca contínua.
• Maior risco de sedação prolongada, devido a maior meia-vida (87-100h).
• Opção de escolha se intoxicação ou abstinência por álcool.
• Dose de manutenção: 1 a 4 mg/kg/dia (fracionar dose em 2x/dia).
  

Considerações:

• Monitorar nível sérico de antiepilépticos 2h após bolus.
• Monitorização cardíaca contínua deve ser realizada.
• Se o paciente não recobrar a consciência ou se for iniciada droga IV contínua, deve-se providenciar eletroencefalograma (EEG) contínuo.

Terceira linha (refratário)

Indicado se crise reentrante ou persistente após o tratamento de segunda linha, tendo seu início após 20-30 minutos do manejo inicial.

Caracteriza-se com status epilepticus refratário:

• Definição: crise epiléptica que persiste mesmo após a utilização (em doses corretas) de 2 medicações anticonvulsivantes (um benzodiazepínico seguido de um anticonvulsivante de ação mais prolongada). 
• Essa forma refratária corresponde a cerca de 25% dos casos de estado de mal epiléptico e apresenta maiores índices de morbidade e mortalidade.
  

Esquema:

• Internação em UTI com monitorização contínua com EEG (eletroencefalograma).
• IOT e ventilação mecânica.
• Infusão contínua de um agente sedativo: Midazolam OU Propofol OU Pentobarbital OU Cetamina
• Ir para Calculadora de sedação contínua

Preparar e proceder IOT

• Ir para Intubação de Sequência Rápida
• Ir para Ventilação Mecânica Invasiva
• Ir para Calculadora de drogas IOT

Midazolam inj.50mg/10ml

• Ataque: 0,2 mg/kg IV bolus lento, podendo repetir a dose a cada 5 min até cessar a crise, até um máximo de 2 mg/kg ou 20 mg.
• 70kg: 2,8 mL IV bolus.

• Manutenção: iniciar com 0,1 mg/kg/h, pondendo titular a infusão até um máximo de 2 mg/kg/h.
• Diluir 5 amp de 50mg/10mL + 200ml SG5%, IV em BIC.
• 70kg: iniciar a 7 mL/h (máximo 140 mL/h).

Quarta linha (super-refratário)

Indicado se crise reentrante ou persistente após o tratamento de terceira linha.

Caracteriza-se com status epilepticus super-refratário: 

• Definição: estado de mal epiléptico que persiste ou volta a ocorrer após 24 horas ou mais de tratamento com fármacos sedativos (sedação contínua).

Manejo:

• Paciente internado em UTI, sob ventilação mecânica, sedação contínua e eletroencefalograma (EEG) contínuo.
• Troca para outro sedativo ou associação com um segundo agente.
• Titular até surto-supressão:
• Tiopental pó inj. 0,5 ou 1g
• Ataque: 5 mg/kg IV, podendo repetir a cada 5 min até cessar crises (máx. 15 mg/kg).
• Manutenção: 1 a 10 mg/kg/h.

Terapia oral de manutenção

Manter terapia medicamentosa, preferencialmente por via oral, por pelo menos 12 semanas e solicitar avaliação de neurologista.

Para a correta escolha medicamentosa, consulte: “drogas anti-epilépticas: qual escolher?”

Crises generalizadas:

• Valproato comp. 250mg ou 500mg | xp. 50mg/ml
• Tomar de 500-2.500 mg, divididos em 2-3x por dia.

• Divalproato comp. 250mg ou 500mg | xp. 50mg/ml
• Tomar de 500-2.500 mg, divididos em 2-3x por dia.

• Lamotrigina comp. 25mg ou 50mg ou 100mg
• Tomar de 100-400 mg, divididos em 1-2x por dia.

• Oxcarbazepina comp. 300mg ou 600mg
• Tomar de 900-2.400 mg, divididos em 2-3x por dia (não associar com fenitoína).

• Carbamazepina comp. 200mg ou 400mg | xp. 20mg/ml
• Tomar de 600-1.600 mg, divididos em 2-3x por dia (não associar com fenitoína).

Observações

Se paciente já é sabidamente epiléptico:

• Avaliar adesão ou mudança no tratamento.
• Avaliar uso de recente de droga que reduz limiar.

Se for a primeira crise:

• Deve realizar investigação para identificar etiologia.

Referências

• Vignatelli L, et al. Clinical practice guidelines on the management of status epilepticus in adults: A systematic review. Epilepsia. 2024 Jun.
  
• Luis Otavio Caboclo. Treatment of convulsive status epilepticus in Brazil: a review. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2025.
  
• Albert Einstein. Guia do Episódio de Cuidado: Status Epilepticus. Revisado em 18/07/2024.
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Epilepsia. CONITEC, Ministério da Saúde. 2019.
  
• Tratamento de Epilepsia: Consenso dos Especialistas Brasileiros. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(4):1045-1070
• Manual do Residente de Clínica Médica. Milton de Arruda Martins, Barueri, SP. Manole, 2015.
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.