Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar

Diagnóstico e classificação

Os critérios diagnósticos considerados podem variar conforme a diretriz. Os critérios abaixo estão de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2023):
  • Cetoacidose diabética:
    • Glicemia¹ > 200 mg/dL, E
    • Acidose metabólica (pH venoso² < 7,3 e/ou bicarbonato sérico < 15 mEq/L), E
    • Cetose (cetonemia ≥ 3 mmol/L e/ou cetonúria ≥ 2+).
    • Classificação:
      • Leve: pH entre 7,2 e 7,3
      • Moderada: pH entre 7,1 e 7,2
      • Grave: pH < 7,1
    • Considerações: 
      • ¹Outras diretrizes consideram glicemia maior ou igual a 200 mg/dL (algumas ≥ 250 mg/dL). Além disso, há casos de cetoacidose euglicêmica (glicemia < 200 mg/dL), o que pode ser observado especialmente em gestantes, pacientes com abuso de álcool, doença renal crônica em estágio terminal e usuários de inibidores de SGLT2.
      • ²Outras diretrizes consideram pH arterial < 7,3, e não pH venoso. 
  • Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico:
    • Glicemia > 600 mg/dL, E
    • pH arterial > 7,3, E
    • Osmolalidade sérica efetiva > 320 mOsm/kg.

Correções e cálculos úteis

  • Correção do sódio nas hiperglicemias:
    • Se glicemia < 400 mg/dL:
      • Na corrigido = Na aferido + 1,6 x [(glicemia - 100) / 100].
    • Se glicemia > 400 mg/dL:
      • Na corrigido = Na aferido + 2,4 x [(glicemia - 100) / 100].
    • Ou utilize a Calculadora de distúrbios do sódio para calcular o sódio corrigido.
  • Ânion-Gap:
    • Ânion-gap = Na aferido - (Cl + HCO3)
    • Valor normal: 4 a 12 mEq/L.
  • Osmolaridade:
    • Osm. plasmática efetiva = 2 x Na aferido + (glicemia / 18) + (ureia / 2,8)
    • Osm. plasmática = 2 x Na aferido + (glicemia / 18)
    • Valor normal: 285 a 295 mOsm/kg.
  • Observações:
    • Glicemia em mg/dL.
    • Ureia em mg/dL.
    • Na em mEq/L.
    • Para o cálculo do ânion-gap e da osmolaridade é utilizado, por convenção, o sódio aferido, e não o sódio corrigido.
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Manejo inicial

  • Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%
    • 15 a 20 ml/kg em 1 hora (primeira hora).
    • Sempre avaliar sinais de insuficiência cardíaca ou renal para evitar sobrecarga hídrica.
  • Solicitar exame de potássio (principal) e demais exames.
    • Não iniciar insulinoterapia sem saber o K sérico.

Hidratação (após a primeira hora)

Se Na sérico corrigido < 150:

  • Ringer Lactato ou SF 0,9%
    • Aplicar 250 a 500 ml/h IV.
    • Preferência para ringer lactato.
Se Na sérico corrigido ≥ 150:
  • Solução hipotônica a 0,45%
    • Aplicar 250 a 500 ml/h, IV.
    • Como preparar?
      • Diluir 125 ml SF0,9% + 125 ml AD, OU
      • Diluir 250 ml SF0,9% + 250 ml AD.
Quando glicemia estiver entre 200 e 250 mg/dl:
  • Aplicar 125ml SF0,9% + 125ml SG5%, IV a cada hora.

O que fazer frente ao potássio?

  • Potássio < 3,3 mEq/L:
    • Apenas repor potássio.
    • Não iniciar insulina.
  • Potássio entre 3,3 e 5,2 mEq/L:
    • Insulinização + repor potássio.
  • Potássio > 5,2 mEq/L:
    • Apenas insulinização.
    • Não repor potássio.
  • Observação:
    • Se K sérico < 3,3: monitorar potássio de 1/1 hora.
    • Se K sérico ≥ 3,3: monitorar potássio de 2/2 horas.

Reposição de potássio

Considerações:

  • Recomendações na cetoacidose:
    • Se potássio < 3,3: infundir 10 a 30 mEq a cada 1L de SF0,9% durante 1 hora.
    • Se potássio ≥ 3,3: infundir 10 a 20 mEq a cada 1L de SF0,9% para manter potássio entre 4 e 5 mEq/L.
    • Se potássio > 5,2: não administrar potássio.
  • Ajustar concentração da solução de acordo com via de infusão:
    • Se veia periférica: 40 mEq/L.
    • Se veia profunda: 60 mEq/L.
  • Ajustar velocidade de infusão:
    • 10 mEq/hora (max 25-30 mEq/hora).

Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% inj. 25mEq/10ml
  • Em veia periférica e correndo a 10 mEq/hora:
    • Aplicar KCl 19,1% 8 ml (20 mEq) + 492 ml SF0,9%, IV em BIC, infundir 250 ml/h.
Cloreto de Potássio (KCl) 10% inj. 13,4 mEq/10ml
  • Em veia periférica e correndo a 10 mEq/hora:
    • Aplicar KCl 10% 15 ml (20 mEq) + 485 ml SF0,9%, IV em BIC, infundir 250 ml/h.

Insulinoterapia

A insulina regular intravenosa deve ser iniciada em todos os pacientes com cetoacidose diabética hiperglicêmica com potássio ≥ 3,3 mEq/L. Caso o potássio esteja abaixo de 3,3 mEq/L a insulinoterapia não deve ser inciada.


Insulina Regular inj. 100UI/ml

  • Dose: 0,1 UI/kg/hora IV em BIC.
  • Ajustar a dose para manter uma queda da glicose sérica de 50 a 70 mg/dL/hora, se necessário.
  • Diluir 50 UI insulina Regular + 500ml SF0,9%, IV em BIC.
    • Infusão:
      • 50kg: vazão de 50 ml/h.
      • 70kg: vazão de 70 ml/h.
      • 90kg: vazão de 90 ml/h, OU
  • Diluir 20 UI insulina Regular + 20ml SF0,9%, IV em Bomba de Seringa.
    • Infusão:
      • 50kg: vazão de 5 ml/h.
      • 70kg: vazão de 7 ml/h.
      • 90kg: vazão de 9 ml/h.

Considerações:

  • Dosar a glicemia capilar de 1/1h.
  • Quando glicemia estiver entre 200 e 250 mg/dl:
    • Aplicar 125ml SF0,9% + 125ml SG5%, IV a cada hora.

Bicarbonato de sódio

  • Quando indicar?
    • pH ≤ 6,9 na Cetoacidose Diabética.
  • Bicarbonato de Sódio 8,4% (1mEq/ml)
    • Aplicar 50 a 100ml + 200 a 400 ml de AD, IV infundir em 2h.
    • Monitorar bicarbonato a cada 2h até pH > 6,9.

Metas terapêuticas

  • Obter queda da glicemia de 50-70 mg/dl por hora.
  • Por isso, deve-se dosar a glicemia capilar de 1/1h.
  • Observações:
    • Se queda > 70 mg/dL/h:
      • Reduzir infusão para 0,07 U/kg/h.
      • Se ainda assim houver uma queda > 70 mg/dL/h da glicose, reduzir infusão para 0,05 U/kg/h.
    • Se queda < 50 mg/dL/h:
      • Checar funcionalidade do acesso venoso.
      • Medidas para evitar adsorção da insulina no equipo: desprezar 10% do volume inicial e substituir o conjunto a cada 6 horas.
      • Após a verificação dos itens acima, se ainda mantiver a queda < 50 mg/dL, a taxa de infusão de insulina deve ser dobrada a cada hora até que uma queda na glicose sérica entre 50-70 mg/dL seja alcançada.

Critérios de resolução

  • Critérios de resolução da Cetoacidose:
    • Glicemia < 200 mg/dL
    • pH > 7,3
    • Bicarbonato > 18 mEq/L
    • Ânion-gap < 12 mEq/L
    • Resolução da cetonemia.
    • Observação:
      • Negativação da cetonúria não é critério de resolução.
  • Critérios de resolução do Estado Hiperosmolar:
    • Glicemia < 200 mg/dL
    • Osmolaridade < 315 mOsm/kg
    • Paciente consciente e estável clinicamente.

Após atingir critérios de controle

  • Após atingir critérios de controle, o paciente pode receber 1 dose de insulina NPH subcutânea, e após 1-2h, ser direcionado a enfermaria.
  • Sempre buscar causas para a descompensação da Cetoacidose.

Referências

  • Ana Teresa Santomauro, Augusto Cezar Santomauro Jr, Aline Bodart Pessanha, Roberto Abrão Raduan, Emerson Cestari Marino, Rodrigo Nunes Lamounier. Diagnóstico e tratamento da Cetoacidose Diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023).
  • Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

Autoria e Curadoria

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