Pancreatite Aguda

Dieta

• Em casos de pancreatite leve, sem náuseas, sem vômitos e sem íleo paralítico:
  
  • A oferta de dieta oral pode ocorrer de forma precoce (dentro das primeiras 24 horas), se houver queixa de fome pelo paciente.
  • Considere iniciar com dieta de baixo resíduo, reduzido teor de gordura e consistência pastosa, avançando de forma cautelosa à medida que o paciente tolera.
  • Essa estratégia contrasta com abordagens antigas que recomendam longos períodos de jejum, até o desaparecimento da dor abdominal e o retorno dos níveis de enzimas pancreáticas à normalidade.

• Considerações:
  • Coleções líquidas ou elevação das enzimas pancreáticas não constituem, por si só, contraindicação para o início da dieta oral ou enteral. Contudo, em alguns casos que apresentam coleções líquidas, a introdução da dieta pode estar relacionada ao surgimento de dor, à recidiva da pancreatite ou à progressão dessas coleções.

Hidratação

Paciente estável hemodinamicamente:

• Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%
  • Bolus inicial de 10 mL/kg se houver sinais de hipovolemia.
  • Manutenção: 1,5 mL/kg/h, monitorando o status volêmico frequentemente e ajustando a infusão se necessário.
  • Considerações:
    • Ringer Lactato é preferível, exceto em casos de hipercalcemia.
    • Atenção especial em indivíduos idosos, cardiopatas e/ou nefropatas.

Paciente instável hemodinamicamente:

• Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%
  • Aplicar 20 ml/kg IV em 30 min.
  • Após ressuscitação volêmica e estabilização hemodinâmica, seguir conforme as orientações descritas acima.
  • Considerações:
    • Ringer Lactato é preferível, exceto em casos de hipercalcemia.
    • Atenção especial em indivíduos idosos, cardiopatas e/ou nefropatas.

• Ir para: 
• Manejo da hipotensão e choque.
• Calculadora de drogas vasoativas.

Metas:

• Frequência cardíaca: < 120 bpm
• Pressão arterial média: entre 65 e 85 mmHg
• Hematócrito: entre 35 e 44%
• Débito urinário: > 0,5 ml/kg/h
• Níveis decrescentes de ureia.

Analgesia

Ir para Manejo da dor.

Analgésicos simples

• Dipirona 1g/2ml
• Aplicar 1 amp (1g) de 6/6h, IV bolus lento, se dor (max 4g por dia)

AINEs

• Cetoprofeno 100mg pó inj.
• Aplicar 1 amp + 100 ml de SF0,9%, IV (max 300mg por dia)

• Cetorolaco 30mg/1ml
• < 65 anos: Aplicar 1 ampola (30mg) IV bolus lento (max 90mg por dia)
• > 65 anos: Aplicar 1/2 amp (15mg) IV bolus lento (max 60mg por dia)

• Tenoxicam 20mg/2ml ou 40mg/2ml
• Aplicar 1 amp (20mg), IV bolus (max 40mg por dia)

Opioides

• Considerações sobre os opioides:
  • Historicamente, a morfina normalmente é evitada para o controle da dor na pancreatite, por receio de que provocasse aumento da pressão no esfíncter de Oddi e possível intensificação da dor. Ademais, algumas referências apontam que todos os opioides promovem elevação da pressão esfincteriana.
  • Por outro lado, essa classe pode ser utilizada no manejo da dor na pancreatite, embora na prática não é considerada a primeira linha de tratamento devido ao aumento da pressão no esfíncter de Oddi.

• Tramadol 50mg/1ml ou 100mg/2ml
  • Aplicar 1 ml (50mg) + 100 ml SF0,9%, IV correr lento (max 400mg/dia)

• Morfina 2mg/2ml ou 10mg/1ml
  • Cuidado com hipotensão e dessaturação.
• Aplicar 1 amp de 2mg + 100ml SF0,9%, IV lento (max 60mg/dia), OU
• Diluir 1 amp de 10mg + 9 mL SF0,9%, e aplicar IV alíquotas de 2 mL conforme necessidade.
• Observação:

• Cloridrato de Nalbufina (Nubain®) 10mg/1ml
• Aplicar 1 amp (10 mg) IV, repetir a cada 3-6h S/N (max 160mg/dia)

Antieméticos

• Bromoprida (Plamet®) inj. 10mg/2ml
• Aplicar 1 amp (10mg) + 100ml SF0,9% IV de 8/8h, S/N (max 30mg/dia).
• Pode causar ansiedade e acatisia (causa menos do que metoclopramida).

• Metoclopramida (Plasil®) inj. 10mg/2ml
• Aplicar 1 amp (10mg) + 100ml SF0,9% IV de 8/8h, S/N (max 30mg/dia).
• Pode causar ansiedade e acatisia.

• Ondansetrona (Nausedron®) inj. 4mg/2ml ou 8mg/4ml
• Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV de 8/8h ou 12/12h (max 24mg/dia).

• Dimenidrinato + Piridoxina inj. (Dramin® B6 DL) 30+50mg/10mL
• Aplicar 1 amp + 10ml SF0,9% IV bolus lento (5 min) ou diluído em 100 mL SF0,9%, de até 6/6h (max 300 mg/dia).

Antibiótico

O uso profilático de antibióticos em casos de pancreatite aguda sem infecção, independentemente da gravidade clínica ou do padrão (intersticial ou necrosante), não é recomendado.

Quando o uso de antibióticos pode ser considerado?

• Quando houver suspeita clínica de infecção extrapancreática (febre, piora da leucocitose ou novos sintomas localizados).
  • Nesses casos, deve-se iniciar antibioticoterapia empírica com cobertura para gram-positivos e gram-negativos (vancomicina e cefepime), enquanto a fonte da infecção é investigada. 

• • Cefepime pó inj. 1g ou 2g
    • Aplicar 1 amp (2g) + 100ml SF0,9% IV, de 8/8h.

• • Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
    • Dose: 30mg/kg/dia, de 12/12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose).
    • 70kg: Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250ml SF0,9%, IV, de 12/12h.

• Infecção associada confirmada por hemocultura (p. ex. pneumonia, infecção urinária, etc).
  • Até 20% dos indivíduos com pancreatite aguda desenvolvem infecção extrapancreática durante a internação.

• Necrose pancreática infectada (presença de gás na tomografia).
  • A presença de sinais clínicos de infecção, associada à detecção de gás intranecrose em exames de imagem abdominal, constitui forte indício de infecção, possibilitando o início imediato da antibioticoterapia (meropenem OU imipenem).

• • Meropenem pó inj 500mg ou 1g
    • • Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV, de 8/8h, OU

• • Imipenem pó inj. 500mg
    • Aplicar 1 amp (500mg) + 100ml SF0,9% IV 6/6h.

Exames

• Solicitar tomografia (TC) de abdome no 2º ou 3º dia (não solicitar logo no início).

• Amilase e lipase, hemograma, bilirrubinas, ureia, fosfatase e GGT, coagulograma, cálcio, PCR, proteinúria e triglicerídeos.

• Solicitar US de via biliares.

Enzimas pancreáticas

Amilase:

• Aumenta em 2 a 12h do inicio dos sintomas.
• Pico em 10h.
• Normaliza em 4 dias.

Lipase:

• Aumenta em 2 a 12 horas do inicio dos sintomas.
• Pico em 24h.
• Pode persistir até 14 dias.

Prognóstico

Avaliação prognostica através de:

• Critérios de Baltazar (TC abdome).
• Critérios de Ranson (clinica + laboratorial).
• Critérios de APACHE II (para UTI).

Referências

• American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018.
• American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024.
• American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013.
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.