Constipação no Adulto

CID 10: K590

Introdução

  • Definição Clínica:

    • A constipação crônica é um distúrbio gastrointestinal prevalente, caracterizado por evacuações infrequentes (geralmente <3 vezes por semana), acompanhadas de esforço evacuatório, fezes endurecidas e sensação de evacuação incompleta.

  • Epidemiologia:

    • Afeta aproximadamente 9–20% da população mundial.

    • A prevalência é significativamente maior em mulheres (duas vezes mais que em homens) e em idosos.

    • Apenas cerca de 20% dos pacientes procuram atendimento médico, muitas vezes devido ao estigma social ou desconhecimento da fisiologia intestinal.

  • Conceito de Cascata da WGO (Organização Mundial de Gastroenterologia):

    • Reconhece que a abordagem "padrão-ouro" pode ser impraticável em todos os contextos. O documento oferece níveis hierárquicos de opções diagnósticas e terapêuticas baseados na disponibilidade de recursos (Nível 1: recursos limitados; Nível 2: intermédios; Nível 3: amplos).

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Definição e Patogênese

  • Classificação Fisiopatológica:

    • Constipação Primária (Idiopática):

      • Constipação por Trânsito Normal (CTN): O tempo de trânsito é fisiológico, mas o paciente apresenta hipersensibilidade visceral ou distensão.

      • Constipação por Trânsito Lento (CTL): Redução da atividade propulsora colônica, frequentemente associada à diminuição das células de Cajal e da reatividade colinergética.

      • Distúrbios Evacuatórios (Disfunção do Assoalho Pélvico): Incoordenação motora (dissinergia) entre o reto e o ânus, dificultando a expulsão.

    • Constipação Secundária:

      • Relacionada ao uso de medicamentos (ex: opioides, antidepressivos), distúrbios metabólicos (ex: diabetes, hipotireoidismo) ou alterações estruturais (ex: tumores, estenoses).

Descrição da Tabela: A classificação clínica da constipação intestinal fundamenta-se na distinção entre padrões funcionais e etiologias secundárias, permitindo o direcionamento terapêutico conforme a fisiopatologia predominante. A constipação de trânsito normal, frequentemente sobreposta à Síndrome do Intestino Irritável (SII-C), apresenta anamnese e exame físico sem alterações anatômicas, sendo marcada por dor abdominal, distensão e sensação de evacuação incompleta. Na constipação por trânsito lento, observa-se um retardo na propulsão colônica do bolo fecal, apesar da integridade funcional da musculatura do assoalho pélvico. Em contraste, os distúrbios evacuatórios, que podem cursar tanto com trânsito colônico normal quanto lento, caracterizam-se por dissinergia pélvica manifestada por esforço expulsivo excessivo, necessidade de manobras manuais ou pressão perineal/vaginal facilitadora e pressões esfincterianas basais elevadas à manometria anorretal. Por fim, a constipação secundária é diagnosticada pela identificação de fatores extrínsecos ou estruturais, como o uso de fármacos constipantes (especialmente opioides), a presença de obstrução mecânica comprovada ou o diagnóstico de distúrbios metabólicos sistêmicos através de achados laboratoriais anormais. Fonte: Organização Mundial de Gastroenterologia, 2025.

  • Fatores de Risco:

    • Modificáveis: Sedentarismo, baixa ingestão de fibras e líquidos, má higiene do sono e saúde mental prejudicada.

    • Não modificáveis: Idade avançada, sexo feminino e baixo nível socioeconômico.

  • Causas:

    • Obstrução mecânica

      • Tumor colorretal

      • Diverticulose/diverticulite

      • Estenose (inflamatória, maligna ou infecciosa)

      • Compressão externa por tumor ou outra causa

      • Retocele grande

      • Megacólon

      • Alterações pós-cirúrgicas (por exemplo, aderências)

      • Fissura anal

      • Hemorroidas

      • Impactação fecal

    • Distúrbios neurológicos/neuropatia

      • Neuropatia autonômica

      • Doença cerebrovascular

      • Deficiência intelectual/demência

      • Depressão

      • Esclerose múltipla

      • Doença de Parkinson

      • Tumores/lesões da medula espinhal

      • Espinha bífida

    • Condições endócrinas/metabólicas

      • Insuficiência renal crônica

      • Desidratação

      • Diabetes mellitus

      • Intoxicação por metais pesados

      • Hipercalcemia

      • Hipermagnesemia

      • Hiperparatireoidismo

      • Hipopotassemia

      • Hipomagnesemia

      • Hipotireoidismo

      • Neoplasia endócrina múltipla tipo II

      • Porfiria

      • Uremia

    • Distúrbios gastrointestinais e condições locais dolorosas

      • Síndrome do intestino irritável

      • Abcesso

      • Fissura anal

      • Fístula

      • Hemorroidas

      • Síndrome do levantador do ânus

      • Megacólon

      • Proctalgia fugaz

      • Prolapso retal

      • Retocele

      • Síndrome da úlcera retal solitária

      • Vólvulo

    • Miopatia

      • Amiloidose

      • Dermatomiosite

      • Esclerodermia

      • Esclerose sistêmica

    • Dietética

      • Dieta rica em proteínas ou gorduras

      • Depleção de líquidos

      • Dieta pobre em fibra

      • Anorexia

      • Consumo excessivo de cafeína e álcool

    • Outros

      • Doença cardíaca

      • Doença articular degenerativa

      • Imobilidade

      • Gravidez

      • Disfunção do assoalho pélvico

Diagnóstico

  • Critérios de Roma IV: Fundamental para o diagnóstico da constipação funcional.

    • Exige a presença de 2 ou mais critérios atendidos nos últimos 3 meses, com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

Descrição da Tabela: Os critérios de Roma IV para o diagnóstico da constipação funcional exigem que o paciente apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas em mais de 25% das evacuações: esforço evacuatório excessivo, fezes fragmentadas ou endurecidas (compatíveis com os tipos 1 e 2 da Escala de Bristol), sensação de evacuação incompleta, percepção de obstrução ou bloqueio anorretal e a necessidade de manobras manuais para facilitar a excreção, como a evacuação digital ou o suporte do assoalho pélvico. Adicionalmente, o quadro deve incluir a ocorrência de menos de três evacuações espontâneas por semana, sendo que fezes amolecidas raramente devem estar presentes sem o uso de laxantes e o paciente não deve preencher os critérios diagnósticos para a Síndrome do Intestino Irritável. Para a validação clínica, tais critérios devem ter sido atendidos nos últimos três meses, com início dos sintomas há pelo menos seis meses antes do diagnóstico definitivo. Fonte: Organização Mundial de Gastroenterologia, 2025.

  • Avaliação Clínica Inicial:

    • História detalhada e uso da Escala de Bristol para avaliar a consistência das fezes (indicador mais fiel do tempo de trânsito que a frequência).

    • Exame físico incluindo exame anorretal para identificar fissuras, hemorroidas, impactação fecal ou atividade paradoxal do músculo puborretal.

Descrição da Tabela: A Escala de Bristol estratifica a consistência e a forma das fezes em sete categorias distintas, servindo como um indicador clínico do tempo de trânsito colônico. Os Tipos 1 e 2 (bolinhas duras e separadas ou salsicha segmentada) indicam trânsito lento e constipação. Os Tipos 3 e 4 representam o padrão de normalidade, apresentando-se em formato de salsicha com fendas superficiais ou com aspecto liso e macio, respectivamente. O Tipo 5 exibe pedaços moles com contornos nítidos, enquanto o Tipo 6 apresenta pedaços aerados e esgarçados, indicando inflamação ou trânsito acelerado. O Tipo 7 é caracterizado por matéria totalmente líquida, sem componentes sólidos, definindo o quadro de diarreia. Fonte: Organização Mundial de Gastroenterologia, 2025.

  • Sintomas de Alarme:

    • Devem ser prontamente investigados para excluir malignidade ou causas orgânicas graves.

    • Os principais sintomas de alerta segundo a Organização Mundial de Gastroenterologia são:

      • Alterações na forma das fezes ou hábito da evacuação intestinal

      • Perda de peso involuntária

      • Anemia ferropriva

      • Sintomas obstrutivos

      • Inchaço ou tumoração abdominal

      • Sintomas de início recente ou noturnos

      • Sangramento retal

      • Prolapso retal

      • Perda de peso involuntária

  • Exames Complementares:

    • Nível 1: Estudo do trânsito com marcadores radiopacos e teste de expulsão do balão.

    • Nível 2: Defecografia.

    • Nível 3: Manometria anorretal, proctografia por RM e eletromiografia (EMG) do esfíncter.

Manejo Geral

O tratamento deve seguir o esquema de cascatas adaptado à suspeita diagnóstica e recursos disponíveis, conforme estabelecido pela diretriz da Organização Mundial de Gastroenterologia (2025).

  • Cascata para Tratamento Geral da Constipação Crônica:

    • Nível 1 (Básico): Aconselhamento sobre estilo de vida, suplementos de fibras e laxantes osmóticos (leite de magnésia ou lactulose). Uso temporário de estimulantes.

    • Nível 2 (Intermédio): Adição de psicoterapia (TCC ou hipnoterapia).

    • Nível 3 (Amplo): Incorporação de procinéticos (prucaloprida), secretagogos (linaclotide, plecanatida) e elobixibat. Uso de PAMORAs para constipação por opioides.

  • Cascata para Tratamento do Distúrbio Evacuatório:

    • Nível 1: Foco em fibras, hidratação e treinamento do hábito intestinal.

    • Nível 2: Introdução de terapia de biofeedback e psicoterapia.

    • Nível 3: Avaliação cirúrgica para correção de defeitos anatômicos.

Terapia Não Farmacológica

  • Fibras Alimentares: Tratamento de primeira linha.

    • Alvo de 20–30 g/dia (dietética + suplementação).

    • Aumento deve ser gradual (ao longo de semanas) para minimizar flatulência e cólicas.

  • Hidratação e Dieta: Aumento da ingestão hídrica é essencial para otimizar o efeito das fibras. Evitar dietas excessivamente ricas em proteínas ou gorduras.

  • Atividade Física: Exercícios aeróbicos (caminhada, natação, ciclismo) estimulam a motilidade colônica.

  • Hábitos Defecatórios: Orientar o paciente a não ignorar o desejo evacuatório e utilizar a posição de cócoras para facilitar a dinâmica do assoalho pélvico.

Terapia Farmacológica

Abordagem em cascata recomendada para tratamento geral da constipação crônica, segundo a Organização Mundial de Gastroenterologia:

  • Nível 1: Laxantes Convencionais e Fibras

    • Suplemento de fibra solúvel

      • Psílio (Psyllium)

        • Dose inicial: 14 g/1000 kcal/dia.

        • Ingestão diária total de fibras (dietéticas e suplementares): 20-30g/dia

        • Ajustar dose conforme consistência das fezes (não ultrapassar 20-30g/dia de ingestão diária total de fibra).

    • Laxante osmótico

      • Polietilenoglicol (PEG) sachê 5g, 10g

        • Adultos: 1 sachê (5g) diluído em copo d’água de 8/8h ou 1 sachê (10g) uma vez ao dia.

        • Crianças: 0,5g/kg/dia.

        • Ajustar dose conforme consistência das fezes (dose máxima não definida).

      • Hidróxido de magnésio (Leite de Magnésia) sol. oral 1282,50mg/15mL (fr de 120mL e 350 mL)

        • > 12 anos: 2 a 4 colheres de sopa (30 a 60 mL) uma vez ao dia.

        • 6 a 11 anos: 1 a 2 colheres de sopa (15 a 30mL) uma vez ao dia.

        • 2 a 5 anos: 1 colher de chá a 1 colher de sopa (5 a 15mL) uma vez ao dia.

      • Lactulose sol. oral 667mg/ml (120ml)

        • Adultos: Tomar 15 a 30 mL 1x/dia.

        • 6 a 12 anos: 10 a 15 ml/dia.

        • 1 a 5 anos: 5 a 10 ml/dia.

        • Lactentes: 5 ml/dia.

        • Ajustar dose conforme consistência das fezes (dose máxima não definida).

    • Laxante estimulante

      • Bisacodil comp. 5 mg

        • > 10 anos: 1 a 2 drágeas (5-10 mg).

        • 4 a 10 anos: 1 drágea (5 mg).

        • Recomendado como terapia de resgate ou uso intermitente (temporário).

      • Picossulfato de Sódio comp. 2,5 mg OU solução oral 7,5 mg/mL/15 gotas

        • Solução oral 7,5 mg/mL/15 gotas:

          • > 10 anos de idade: 10 a 20 gotas da solução oral (5-10 mg).

          • Entre 4 a 10 anos de idade: 5 a 10 gotas da solução oral (2,5-5 mg).

          • < 4 anos: 0,25 mg por kg de peso corpóreo.

        • Pérolas gelatinosas de 2,5 mg:

          • > 10 anos: 2 a 4 pérolas gelatinosas (5 a 10 mg).

          • Entre 4 e 10 anos de idade: 1 a 2 pérolas gelatinosas (2,5 a 5 mg).

        • Recomendado como terapia de resgate ou uso intermitente (temporário).

      • Senna alexandrina Mill (SENAN®) cápsula gelatinosa dura de 50mg

        • Adultos: 1 a 3 cápsulas ao dia (máximo 3 cap/dia).

        • Recomendado como terapia de resgate ou uso intermitente (temporário).

  • Nível 2: Psicoterapia

    • Este nível contempla a adição de psicoterapia no tratamento da constipação. Intervenções psicológicas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a hipnoterapia direcionada ao intestino, demonstram eficácia clínica sólida no tratamento da constipação crônica, segundo a Organização Mundial de Gastroenterologia.

  • Nível 3: Neuromoduladores

    • Devem ser prescritos pelo médico especialista e incluem as seguintes opções terapêuticas:

      • Procinéticos (prucaloprida)

      • Prosecretores: linaclotide, plecanatida

      • Elobixibat

      • Antagonista periférico do receptor opioide µ (PAMORA) em consumidores de substâncias opioides

    • Adicionar psicoterapia, caso ainda não tenha sido indicada.

Descrição da Tabela: A abordagem terapêutica da constipação crônica é sistematizada em um modelo de cascata escalonado por níveis de complexidade e disponibilidade de recursos, iniciando-se no Nível 1, destinado a contextos de recursos limitados, onde as intervenções primordiais incluem o aconselhamento dietético e de estilo de vida — focando em hidratação, incremento de fibras e atividade física — somado à suplementação de fibras e ao uso de agentes osmóticos como leite de magnésia e lactulose, reservando-se os laxantes estimulantes para uso estritamente temporário. No Nível 2, que contempla recursos intermédios, a estratégia é complementada pela introdução da psicoterapia para manejo das dimensões biopsicossociais do distúrbio. No estágio mais avançado (Nível 3), voltado para contextos de recursos amplos, a farmacoterapia é intensificada com a prescrição de procinéticos, como a prucaloprida, e agentes prosecretores, como a linaclotida e plecanatida, além do elobixibat; este nível também prevê o uso de antagonistas periféricos dos receptores opioides mu (PAMORA) especificamente para pacientes em uso crônico de opioides, reafirmando o papel da psicoterapia na otimização do desfecho clínico global. Fonte: Organização Mundial de Gastroenterologia, 2025.

Abordagens Cirúrgicas

  • Critérios: Reservada para casos graves e refratários ao tratamento farmacológico agressivo, após confirmação fisiológica (CTL ou distúrbio evacuatório grave).

  • Procedimentos:

    • Colectomia Total com Anastomose Ileorretal: Indicada para Constipação por Trânsito Lento (CTL) severa.

    • Retopexia (Laparoscópica com tela ou sutura): Eficaz para prolapso retal e retocele, com melhora da constipação em 83–100% dos casos.

    • STARR (Ressecção Retal Transanal Grampeada): Para síndrome da defecação obstruída secundária a prolapso interno. Apresenta taxas de complicação de até 36% (urgência fecal, hemorragia).

  • Neuromodulação: A Estimulação do Nervo Sacral (ENS) não demonstrou eficácia consistente para constipação crônica em ensaios de alta qualidade.

Referências

[1] Organização Mundial de Gastroenterologia. Uma abordagem mundial de cascata para diagnóstico e tratamento da constipação crônica, 2025. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/constipation-portuguese-2025.pdf

[2] Bula do profissional de saúde. Leite de Magnésia de Phillips Original e Hortelã / Hidróxido de magnésio (1282,50mg). GlaxoSmithKline, 22/09/2015.

[3] Bula do profissional de saúde. SENAN® Senna alexandrina Mill. Aspen Pharma Indústria Farmacêutica LTDA, 04/10/2022.

[4] Bula do profissional de saúde. Dulcolax® bisacodil. Boehringer Ingelheim do Brasil Quím. e Farm. Ltda, 14/03/2013.

[5] Bula do profissional de saúde. Guttalax® picossulfato de sódio. Boehringer Ingelheim do Brasil Quím. e Farm. Ltda, 08/03/2013.

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.