Trombose Venosa Profunda (TVP)
Fluxograma de atendimento
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D-dímero
O ensaio quantitativo do D-dímero apresenta alta sensibilidade (próximo de 95%) e baixa especificidade (40%), visto que o D-dímero pode estar aumentado em várias condições além do tromboembolismo venoso (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, inflamações, câncer ativo e gravidez). A especificidade também cai com a idade, e em idosos pode alcançar apenas 10%.
- Ponto de corte ajustado para pacientes acima de 50 anos:
- Idade do paciente em anos x 10 µg/L = ponto de corte do D-dímero
- Tal ajuste parece tão seguro quanto o ponto de corte padrão, o que foi apontado como uma recomendação na última diretriz europeia de 2019.
- Raciocínio clínico:
- Um teste de D-dímero negativo de alta sensibilidade em combinação com uma baixa probabilidade pré-teste pode excluir a TVP.
- Um teste de D-dímero positivo não modifica a probabilidade pré-teste (clínica) e, portanto, não é capaz de confirmar o diagnóstico.
- Considerações:
- Os resultados dos estudos revelam que o risco de desenvolvimento de TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, que não são tratados após um teste de D-dímero negativo, é <1% em três meses após a avaliação inicial.
- Evidências sugerem que níveis muito altos do D-dímero estão associados a um aumento de 4 vezes na probabilidade de Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
Anticoagulação parenteral
Quando iniciar?
- Pode-se iniciar a anticoagulação mesmo antes da confirmação diagnóstica, se houver alta suspeita clínica.
Esquema:
- Enoxaparina (baixo peso molecular) OU Heparina não fracionada
Enoxaparina seringa 20, 40, 60, 80 ou 100mg
- Aplicar 1 mg/kg SC, de 12/12h (max 200mg/dia)
- Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h
- Se TFG ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia
- Se > 75 anos e TGF ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia, OU
Heparina não fracionada 5.000U/0,25ml (subcutâneo)
- Aplicar 0,5 a 1ml (10.000 a 20.000 U) SC, de 12/12h
- Ajustar dose para manter TTPa 1,5 a 2,0
Anticoagulação oral
Após a alta hospitalar, todos os pacientes devem receber anticoagulação em dose terapêutica por um período mínimo de 3 meses (exceto se contraindicação).
- Pacientes selecionados podem ser candidatos à anticoagulação por tempo indeterminado.
- Para definição do tempo de anticoagulação deve-se considerar a natureza do evento (provocado ou não provocado), fatores de risco (transitório ou persistente), risco de sangramento e risco de recorrência.
- Tomar 1/2 ou 1cp, uma vez ao dia, e ajustar dose para manter INR entre 2-3
- Iniciar juntamente com heparina ou enoxaparina, até atingir INR 2-3 (suspender heparina após 2 dias consecutivos de INR 2-3)
- Monitorização periódica do INR.
- Dose terapêutica: 150mg de 12/12h
- Dose profilática: 110mg no primeiro dia, e após 220mg de 24/24h
- Contraindicação: TFG < 30ml/min
- Dose terapêutica: 15mg de 12/12h por 3 semanas. Após, 20mg de 24/24h
- Dose profilática: 10mg de 24/24h
- Contraindicação: TFG < 30ml/min
- Dose terapêutica: 10mg de 12/12h por 7 dias. Após, 5mg de 12/12h
- Se > 80 anos ou Creatinina >1,5 ou Peso < 60kg:
- Dose de 2,5mg de 12/12h
- Dose profilática: 2,5mg de 12/12h
- Contraindicação: TFG < 15ml/min
- Dose terapêutica: 60mg de 24/24h
- Se TFG 15-50 ou Peso ≤60kg:
- Dose de 30mg de 24/24h
- Dose profilática: não consta nas diretrizes.
- Contraindicação: TFG < 15ml/min
Duração da anticoagulação
- Normalmente de 3 a 6 meses.
- Se TVP não provocada ou associada a neoplasia: 6 meses.
Referências
- Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;118(4):797-857
- Sociedade Brasileira de Angiologia e
de Cirurgia Vascular. Consenso e atualização na profilaxia e no tratamento do tromboembolismo venoso/
Marcelo Calil Burihan... [et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
- Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146:211.
- Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.
- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350:1795