Neutropenia Febril

Classificação de risco

Alto risco:

• Pontuação < 21 no escore MASCC.
• Expectativa de duração da neutropenia maior que 7 dias.
• Neutropenia profunda (neutrófilos ≤ 100/mm3).
• Comorbidades significativas (DPOC, neoplasia não controlada, idade avançada, performance status ruim).
• Instabilidade hemodinâmica.
• Sintomas gastrointestinais como dor abdominal, náusea, vômitos ou diarreia.
• Alterações neurológicas ou do estado mental de início agudo.
• Leucemia aguda em atividade.
• Mucosite severa que interfere na absorção ou que causa dificuldade de deglutição ou diarreia.
• Infecção do sítio de implantação do catéter.
• Hipoxemia ou novo infiltrado pulmonar no raio-X.
• Evidências de insuficiência hepática ou renal (TGO/TGP > 5x o normal ou TFG < 30ml/min).
• Observação:
  • Pacientes neutropênicos sem febre, mas que apresentam sinais de infecção como apatia e hipotensão, devem ser tratados como pacientes de alto risco.

Baixo risco:

• Pacientes com previsão de tempo de neutropenia curto (< 7 dias).
• Clinicamente estáveis.
• Ausência de comorbidades ou das complicações incluídas no alto risco.
• Funções hepática e renal adequadas.

Alto risco

Considerações:

• Os paciente classificados como de alto risco (MASCC < 21) devem ser internados para início de antibioticoterapia empírica intravenosa.
• A antibioticoterapia deve ser iniciada em até 1 hora após a hipótese diagnóstica.

Esquema de antibioticoterapia empírica inicial:

• Sem instabilidade clínica:
  • Cefepime OU Piperacilina-tazobactam
  • Se colonização prévia por ESBL: Meropenem

• Com instabilidade clínica:
  • Vancomicina + Meropenem
  • Se neutropenia prolongada (≥ 10 dias) e oncohematológicos:
    
    • Considerar cobertura empírica com Anidulafungina OU Micafungina, devido maior risco de candidemia.

Cefepime pó inj. 1g ou 2g

• Aplicar 2g + 100ml SF0,9%, IV de 8/8h.

Meropenem pó inj 500mg ou 1g

• Aplicar 1g + 100ml SF0,9% IV de 8/8h.

Piperacilina-tazobactam 4g-0,5g / 20mL

• Aplicar 4+0,5g + 250 ml SF0,9%, IV de 6/6h.

Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g

• Dose de ataque: 20-25mg/kg (máx 3g/dose).
• Dose de manutenção (12 horas após dose de ataque): 15-20 mg/kg/dia (máx 2g/dose), dividido em 12/12 ou 8/8h.

Baixo risco

Considerações:

• Os pacientes classificados como baixo risco podem ser tratados no hospital com terapia sequencial IV-VO (intravenosa-via oral) ou antibioticoterapia oral desde o início, após avaliação criteriosa.
• Considerar tratamento ambulatorial em casos selecionados, e somente se houver possibilidade de retorno ao hospital em menos de 1h (se novos episódios de febre ou piora clínica).
• A antibioticoterapia deve ser iniciada em até 1 hora após a hipótese diagnóstica.

Esquema:

• Amoxicilina-clavulanato + Ciprofloxacino
• Individualizar duração da antibioticoterapia conforme resposta, etiologia e quadro clínico.

Amoxicilina-clavulanato comp. 500+125mg ou 875+125mg

• Tomar 1 cp de 8/8h (500+125mg) ou 12/12h (850+125mg).

Ciprofloxacino comp. 500mg

• Tomar 1 cp de 12/12h.

Alternativa se alergia a penicilinas:

• Esquema:
  • Clindamicina + Ciprofloxacino

• Clindamicina comp. 300mg
  • Tomar 1 cp de 6/6h.

• Ciprofloxacino comp. 500mg
  • Tomar 1 cp de 12/12h.

Quando associar vancomicina?

A associaçõa da vancomicina ao esquema antibiótico deve ser considerada se:

• Instabilidade hemodinâmica ou outra evidência de sepse grave.
• Pneumonia documentada radiologicamente.
• Hemocultura com crescimento de bactéria gram-positiva.
• Suspeita de infecção relacionada ao cateter (celulite no local ou calafrios durante infusão).
• Infecções de pele ou tecidos moles em qualquer região.
• Mucosite grave em casos específicos, como em:
  
  • Pacientes que estavam recebendo profilaxia com quinolona sem atividade contra estreptococos.
  •  Pacientes em que a ceftazidima está sendo usada como terapia empírica.
  • Observação: o protocolo clínico da UFTM não considera mucosite grave com indicação de vancomicina.

Seguimento

• Deve-se guiar a antibioticoterapia baseado nos agentes isolados em cultura, bem como nos resultados do antibiograma, ou na reclassificação de risco do paciente.

• A duração da antibioticoterapia depende do tempo até a defervescência e da identificação (ou não) de um foco infeccioso. 

• • Fonte identificada: a duração do tratamento deve ser determinada pelo sítio da infecção, pelo patógeno envolvido, pela resposta clínica e pela contagem de neutrófilos. Os antibióticos devem ser mantidos por, pelo menos, a duração padrão indicada para a infecção específica.

• • Fonte não identificada: pode ser considerado, após a defervescência e afebril por pelo menos 72h, a troca dos antibióticos de amplo espectro por antibiótico profilático. Outra abordagem é manter a antibioticoterapia empírica até que o paciente esteja afebril por pelo menos 2 dias consecutivos e a contagem de neutrófilos seja ≥ 500 células/μL, com tendência de aumento.

Referências

• Protocolo Clínico - Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), EBSERH. Manejo da neutropenia febril no paciente oncológico pediátrico. Emissão: 18/7/2024.
• Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011.
• Hospital Albert Einstein. Guia do Episódio de Cuidado: Neutropenia Febril. Data de revisão: 23/11/2023.
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.
• Manual do Residente de Clínica Médica. Milton de Arruda Martins, Barueri, SP. Manole, 2015.
• Medicina de emergência : revisão rápida / editores Herlon Martins...[et al.]. – Barueri, SP : Manole, 2017.