Dengue

CID 10: A90 - Dengue [dengue clássico]

Fluxograma de Manejo

O fluxograma para o manejo da suspeita de dengue inicia-se com a definição de caso suspeito, caracterizado pelo relato de febre com duração de dois a sete dias associada a duas ou mais manifestações, como náuseas, vômitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do laço positiva ou leucopenia, estendendo-se também a crianças com quadro febril agudo sem foco de infecção aparente. Após a notificação obrigatória do caso, a primeira grande decisão clínica baseia-se na presença de sinais de alarme ou gravidade. Se não houver tais sinais, o profissional deve investigar a existência de sangramento espontâneo ou induzido, condições clínicas especiais, risco social ou comorbidades para diferenciar os grupos A e B. O Grupo A é composto por pacientes sem sinais de alarme ou comorbidades, que devem receber acompanhamento ambulatorial e hidratação oral de 60 mL/kg/dia para adultos ou volumes escalonados conforme o peso para crianças. O Grupo B engloba aqueles com condições especiais ou comorbidades, exigindo leito de observação, hemograma obrigatório e hidratação oral até o resultado dos exames; se o hematócrito estiver normal, o paciente recebe alta com retorno diário, mas se houver hemoconcentração ou surgimento de sinais de alarme, ele deve ser remanejado para o Grupo C. Para os casos que apresentam sinais de alarme — como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que dois centímetros, sangramento de mucosa, letargia ou aumento progressivo do hematócrito — a classificação é o Grupo C, que exige internação por no mínimo 48 horas e início imediato de hidratação venosa com 10 mL/kg de soro fisiológico na primeira hora. Já o Grupo D define a dengue grave, manifestada por sinais de choque, extravasamento de plasma com insuficiência respiratória, sangramento grave ou comprometimento de órgãos, o que demanda tratamento em leito de UTI por pelo menos 48 horas e reposição volêmica imediata de 20 mL/kg em vinte minutos, com reavaliações clínicas frequentes a cada 15 a 30 minutos. O protocolo enfatiza que a alta hospitalar só é possível quando o paciente preenche cumulativamente seis critérios, incluindo estabilização hemodinâmica e hematócrito estável por 48 e 24 horas, respectivamente, ausência de febre, melhora clínica e plaquetas em elevação. É importante notar que os sinais de alarme geralmente surgem na fase de remissão da febre e que pacientes idosos ou com doenças crônicas devem ter seus volumes de hidratação ajustados individualmente para evitar complicações como sobrecarga de volume ou insuficiência renal.

Seja plus e torne seu dia mais
prático e seguro!
Acesse ao conteudo completo

Sinais de Alarme

  • Dor abdominal intensa e contínua
  • Vômitos persistentes
  • Hipotensão postural e/ou lipotimia
  • Hepatomegalia dolorosa
  • Sangramento de mucosas 
  • Hemorragia importantes (hematêmese e/ou melena)
  • Sonolência e/ou irritabilidade 
  • Diminuição da diurese 
  • Hipotermia 
  • Aumento repentino de hematócrito 
  • Queda abrupta de plaquetas 
  • Desconforto respiratório
  • Líquido 3º espaço (derrame pleural, ascite)

Grupo A

  • Características do grupo:

    • Ausência de sinais de alarme e de sinais de gravidade.

    • Ausência de sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço)

    • Ausência de condição clínica especial, risco social ou comorbidades.

  • Local de manejo:

    • Acompanhamento ambulatorial.

  • Exames complementares:

    • Hemograma completo a critério médico.

    • Exames diagnósticos a critério médico:

      • Sorologia IgM: solicitar se ≥ 5-6 dias de sintomas

      • Antígeno NS1: solicitar se ≤ 4-5 dias de sintomas

  • Hidratação Oral no adulto (até 48 horas afebril)

    • Tomar 60 mL/kg/dia (algumas fontes recomendam 80 mL/kg/dia), sendo 1/3 de Soro de Reidratação Oral (SRO), com volume maior no início, e 2/3 de líquidos caseiros.

    • Exemplo 70 kg (total de 4,2 L/dia):

      • Soro de Reidratação Oral (SRO)

        • Tomar 1,4 litros de SRO nas primeiras 4-6 horas.

        • Diluir cada 1 sachê em 1 litro de água.

      • Líquidos caseiros

        • Tomar os demais 2,8 litros distribuídos nos outros períodos do dia.

        • Agua, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, entre outros, utilizando os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente.

  • Sintomáticos:

    • Dor/febre:

      • Dipirona 500mg ou 1g

        • Tomar 1 cp de 6/6h, se dor ou febre (max 4g por dia), OU

      • Paracetamol 500mg ou 750mg

        • Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)

    • Náuseas/vômitos:

      • Bromoprida 10mg

        • Tomar 1 cp (10 mg) de 8/8h, se náuseas (max 60mg/dia), OU

      • Ondansetrona 4mg ou 8mg

        • Tomar 1 cp (4 mg) de 8/8h ou 1 cp (8mg) de 12/12h, se náuseas (max 24mg/dia)

    • Prurido:

      • Hidroxizina comp. 25mg

        • Tomar 1 cp de até 6/6h, se prurido, OU

      • Dexclorfeniramina 2mg

        • Tomar 1 cp de 8/8h, se prurido (max de 6/6h), OU

      • Loratadina 10mg

        • Tomar 1 cp uma vez ao dia, se prurido (max 10mg/dia).

  • Observações:

    • Orientar quando deve procurar hospital (sinais de alarme).

    • Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre, em função do possível início da fase crítica. Caso não haja defervescência, retornar no quinto dia da doença.

    • Orientar em relação às medidas de eliminação de criadouros do Aedes aegypti, conforme cenário entomológico local.

    • Notificar o caso de dengue, na hipótese de ser a primeira unidade de saúde em que o paciente tenha sido assistido.

    • Não utilizar salicilatos (AAS) ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides.

    • Se o paciente já faz uso de AAS ou anticoagulantes, consultar o tópico "Situações especiais" abaixo.

Grupo B

  • Características do grupo: 

    • Ausência de sinais de alarme ou de gravidade.

    • Presença de sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço), condição especial, risco social ou comorbidades.

  • Local de manejo:

    • Em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.

      • Se resultado com hematócrito normal: tratamento ambulatorial.

      • Se resultado com hemoconcentração: conduzir como grupo C.

  • Exames complementares:

    • Hemograma completo obrigatório.

    • Exames necessários de acordo com comorbidade.

    • Exames diagnósticos:

      • Sorologia IgM: solicitar se ≥ 5-6 dias de sintomas

      • Antígeno NS1: solicitar se ≤ 4-5 dias de sintomas

  • Hidratação Oral no adulto (até 48 horas afebril)

    • Tomar 60 mL/kg/dia (algumas fontes recomendam 80 mL/kg/dia), sendo 1/3 de Soro de Reidratação Oral (SRO), com volume maior no início, e 2/3 de líquidos caseiros.

    • Exemplo 70 kg (total de 4,2 L/dia):

      • Soro de Reidratação Oral (SRO)

        • Tomar 1,4 litros de SRO nas primeiras 4-6 horas.

        • Diluir cada 1 sachê em 1 litro de água.

      • Líquidos caseiros

        • Tomar os demais 2,8 litros distribuídos nos outros períodos do dia.

        • Agua, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, entre outros, utilizando os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente.

  • Sintomáticos:

    • Dor/febre:

      • Dipirona 500mg ou 1g

        • Tomar 1 cp de 6/6h, se dor ou febre (max 4g por dia), OU

      • Paracetamol 500mg ou 750mg

        • Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)

    • Náuseas/vômitos:

      • Bromoprida 10mg

        • Tomar 1 cp (10 mg) de 8/8h, se náuseas (max 60mg/dia), OU

      • Ondansetrona 4mg ou 8mg

        • Tomar 1 cp (4 mg) de 8/8h ou 1 cp (8mg) de 12/12h, se náuseas (max 24mg/dia)

    • Prurido:

      • Hidroxizina comp. 25mg

        • Tomar 1 cp de até 6/6h, se prurido, OU

      • Dexclorfeniramina 2mg

        • Tomar 1 cp de 8/8h, se prurido (max de 6/6h), OU

      • Loratadina 10mg

        • Tomar 1 cp uma vez ao dia, se prurido (max 10mg/dia)

  • Reavaliação clínica e dos exames:

    • Se resultado com hematócrito normal:

      • O tratamento é ambulatorial com reavaliação diária.

      • Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diárias, até 48 horas após a queda da febre ou imediata se na presença de sinais de alarme

      • Orientar o paciente a não se automedicar, permanecer em repouso e procurar o imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramento ou sinais de alarme.

    • Se resultado com hemoconcentração:

      • Conduzir como grupo C.

  • Observações:

    • Orientar em relação às medidas de eliminação de criadouros do Aedes aegypti, conforme cenário entomológico local.

    • Notificar o caso de dengue, na hipótese de ser a primeira unidade de saúde em que o paciente tenha sido assistido.

    • Não utilizar salicilatos (AAS) ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides.

    • Se o paciente já faz uso de AAS ou anticoagulantes, consultar o tópico "Situações especiais" abaixo.

Grupo C

  • Características do grupo:

    • Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes.

  • Local de manejo:

    • Em leito de internação até estabilização – mínimo de 48h.

  • Exames complementares:

    • Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.

    • Recomendados: raio X de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e USG de abdome.

    • Outros exames conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, coagulograma e ecocardiograma.

    • Exames específicos para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica.

  • Fase de expansão volêmica:

    • Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer lactato

      • Iniciar com 10 mL/kg de soro fisiológico na 1ª hora.

      • Proceder à reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejável 1 mL/kg/h).

      • Manter a hidratação de 10 mL/kg/hora na 2ª hora até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em 2 horas após a etapa de reposição volêmica. 

      • O total máximo de cada fase de expansão é de 20 mL/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada.

    • Houve melhora?

      • Não: se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até 3 vezes + reavaliação clínica a cada hora + reavaliação de hematócrito a cada 2 horas. Se ainda assim não obtiver melhora, conduzir como Grupo D.

      • Sim: ir para fase de manutenção.

  • Fase de manutenção volêmica:

    • Primeira fase: 25 mL/kg de SF 0,9% IV em 6 horas (se houver melhora, ir para segunda fase).

    • Segunda fase: 25 mL/kg de SF 0,9% IV em 8 horas.

    • Observação:

      • Pacientes nessa fase precisam de avaliação contínua.

  • Observações:

    • Para pacientes idosos, cardiopatas e/ou nefropatas deve-se individualizar a reposição volêmica, prosseguindo com cautela devido ao risco de edema pulmonar.

    • Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e atender os critérios de alta (descritos em tópico abaixo), por um período mínimo de 48 horas.

Grupo D

  • Características do grupo:

    • Sinais de gravidade / choque hemodinâmico:

      • Taquicardia

      • Extremidades distais frias

      • Pulso fraco e filiforme

      • Enchimento capilar lento (>2 segundos)

      • Pressão arterial convergente (<20 mmHg)

      • Taquipneia

      • Oliguria (<1,5 mL/kg/h)

      • Hipotensão arterial (fase tardia do choque)

      • Cianose (fase tardia do choque

  • Local de manejo:

    • Em leito de UTI até estabilização – mínimo de 48h.

  • Exames complementares:

    • Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.

    • Recomendados: raio X de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e USG de abdome.

    • Outros exames conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, coagulograma e ecocardiograma.

    • Exames específicos para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica.

  • Fase de expansão volêmica:

    • Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer lactato

      • Iniciar com 20 mL/kg em até 20 minutos.

      • Caso necessário, repetir a reposição por até 3 vezes, conforme avaliação clínica.

      • Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas.

  • Houve melhora após expansão volêmica?

    • Sim: se houver melhora clínica e laboratorial após a fase de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada.

    • Não e o hematócrito está em elevação:

      • Utilizar expansores plasmáticos (albumina): descrito abaixo como utilizar.

      • Na falta desta, usar coloides sintéticos, a 10 mL/kg/hora.

    • Não e o hematócrito está em queda:

      • Mas está sem evidências de choque e sem sangramento ativo:

        • Observar sinais de desconforto respiratório, sinais de ICC e investigar hiperhidratação.

        • Tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário.

        • Ir para "Insuficiência Cardíaca Aguda"

      • E continua com sinais de choque:

        • Investigar hemorragia:

          • Nesse caso, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 mL/kg/dia)

          • Ir para "Hemocomponentes"

        • Investigar coagulopatia:

          • Avaliar a necessidade de uso de plasma fresco (10 mL/kg), Vitamina K endovenosa e criopecipitado (1 U para cada 5-10 kg).

        • Transfusão de plaquetas apenas nas seguintes condições:

          • Sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR > que 1,5 vez o valor normal.

  • Na prática:

    • Albumina 20% 2g/10ml ou 10g/50ml ou 20g/100ml

      • Dose: 0,5 a 1g/kg

      • Preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 mL desta solução, usar 25 mL de albumina a 20% e 75 mL de SF 0,9%);

      • Exemplo 70kg (1g/kg):

        • Diluir 7 amp (de 10g/50ml) + 1.050ml SF0,9, IV infundir a 2ml/min.

    • Concentrado de hemácias (CH)

      • Cada bolsa aumenta 1 mg/dl no Hb (fazer suficiente para manter Hb > 7)

  • Reduzir infusão de líquidos?

    • Interromper ou reduzir a infusão de líquidos à velocidade mínima necessária se:

      • Houver término do extravasamento plasmático.

      • Normalização da PA, do pulso e da perfusão periférica.

      • Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento.

      • Diurese normalizada.

      • Resolução dos sintomas abdominais.

  • Observações:

    • Para pacientes idosos, cardiopatas e/ou nefropatas deve-se individualizar a reposição volêmica, prosseguindo com cautela devido ao risco de edema pulmonar.

Exames Diagnósticos

  • Quando solicitar?

    • Sorologia IgM: solicitar se ≥ 5-6 dias de sintomas.

    • Antígeno NS1: solicitar se ≤ 4-5 dias de sintomas.

      • Costuma estar presente nas primeiras 72 horas de doença.

      • Apresenta baixa sensibilidade a partir do 4⁰ dia.

  • Interpretação estratégica (evite erros comuns)

    • NS1 negativo no 6º dia não exclui dengue.

    • IgM negativo no 3º dia não tem valor.

    • Exame nunca substitui avaliação clínica de sinais de alarme.

    • Durante epidemia: clínica típica + hemograma compatível costumam ser suficientes para manejo.

  • Sempre se perguntar:

    • “O resultado mudará minha conduta?”

      • Se a resposta for não, muitas vezes o exame é desnecessário.

Situações Especiais

Shutterstock Para pacientes diagnosticados com dengue que fazem uso de AAS (ácido acetilsalicílico) em regimes de profilaxia secundária para doenças coronária e cerebrovascular, a conduta clínica é determinada pelo tempo de implante do stent e pelo nível de plaquetas no sangue. No caso de pacientes com stent farmacológico implantado há mais de seis meses ou stent convencional há mais de um mês, a orientação para plaquetas acima de cinquenta mil por microlitro é manter o uso do AAS e realizar a contagem diária desses elementos sanguíneos. Se a contagem estiver entre trinta e cinquenta mil, o medicamento é mantido, mas o paciente deve ser admitido em leito de observação para acompanhamento diário; já para níveis abaixo de trinta mil, o AAS deve ser suspenso, mantendo-se a internação e a monitorização laboratorial constante. Para aqueles em uso de dupla antiagregação, caracterizada pelo uso de AAS e clopidogrel devido a um stent farmacológico com menos de seis meses ou convencional com menos de um mês, a manutenção de ambos os fármacos associada à contagem diária é recomendada se as plaquetas estiverem acima de cinquenta mil. Entre trinta e cinquenta mil plaquetas, a dupla antiagregação é mantida sob regime de internação para observação, enquanto valores inferiores a trinta mil exigem a suspensão de ambos os medicamentos e a permanência do paciente no leito hospitalar para vigilância diária.



No que tange aos pacientes em uso de anticoagulantes, as estratégias de manejo variam entre a varfarina sódica e os novos anticoagulantes orais, conhecidos como NOACs. Para usuários de varfarina com plaquetas acima de cinquenta mil, indica-se o controle ambulatorial do tempo de atividade da protrombina, o TAP, além da contagem diária de plaquetas. Se as plaquetas estiverem entre trinta e cinquenta mil, o paciente deve ser admitido para controle da anticoagulação, momento em que se suspende a varfarina e realiza-se a troca por heparina não-fracionada. Caso os níveis caiam para menos de trinta mil, a varfarina é suspensa imediatamente e o paciente é internado para a realização de exames diários de TAP e plaquetas. Por fim, para pacientes que utilizam NOACs, como inibidores de trombina ou do antifator dez-a, a conduta para plaquetas superiores a cinquenta mil é a continuidade da terapia prescrita com monitoramento laboratorial diário. Entretanto, se os níveis plaquetários estiverem abaixo de cinquenta mil, a internação hospitalar torna-se obrigatória para a substituição do anticoagulante oral por heparina não-fracionada venosa, procedimento que deve ocorrer após vinte e quatro horas da última dose do NOAC ou após o decurso de um período equivalente a duas vezes a meia-vida do fármaco utilizado.

Critérios de Alta Hospitalar

  • Segundo a diretriz do Ministério da Saúde, os pacientes precisam atender a todos os 5 critérios a seguir:

    1. Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.

    2. Ausência de febre por 24 horas. 

    3. Melhora visível do quadro clínico. 

    4. Hematócrito normal e estável por 24 horas.

    5. Plaquetas em elevação.

Diferenciando as Arboviroses

Diagnóstico diferencial de arboviroses: Dengue, Zika, Chikungunya e Oropouche. No que diz respeito à febre, a Dengue manifesta-se com febre alta acima de 38°C por dois a sete dias, enquanto a Zika apresenta febre baixa ou ausente por um período curto de um a dois dias; a Chikungunya exibe febre alta por dois a três dias e a Oropouche tem febre elevada entre 38°C e 40°C por dois a sete dias, com a característica única de poder ser bifásica. O exantema surge entre o terceiro e o sexto dia na Dengue, precocemente no primeiro ou segundo dia na Zika, entre o segundo e quinto dia na Chikungunya e, na Oropouche, ocorre de forma geralmente discreta. Em relação às dores, a mialgia é muito frequente na Dengue e na Oropouche, mas moderada na Zika e Chikungunya. Já a artralgia, ou dor articular, é leve na Dengue, moderada na Zika e Oropouche, mas atinge sua maior frequência e intensidade na Chikungunya, onde é classificada como moderada a intensa. O edema articular segue um padrão similar, sendo frequente na Zika e na Chikungunya — com maior intensidade nesta última — e raro na Dengue e na Oropouche. A análise de outros sinais clínicos mostra que a conjuntivite é um marco da Zika, afetando de 50% a 90% dos pacientes, enquanto ocorre em 30% dos casos de Chikungunya, sendo rara na Dengue e incomum na Oropouche. A cefaleia é intensa na Dengue e na Oropouche e moderada nas demais. A linfoadenomegalia é muito frequente na Zika, moderada na Chikungunya e leve na Dengue e Oropouche. Quanto à presença de hemorragia discreta, ela é moderada na Dengue, leve na Chikungunya, rara na Oropouche e totalmente ausente na Zika. No campo neurológico, o acometimento é mais intenso na Zika, seguido por níveis moderados na Chikungunya e na Oropouche, destacando-se que nesta última pode ocorrer meningite asséptica, enquanto na Dengue o risco é considerado leve. Finalizando com os dados laboratoriais, a leucopenia é muito intensa na Dengue e moderada nas outras três condições. A linfopenia é classificada como incomum para todas as quatro doenças. Por fim, a trombocitopenia, que é a queda de plaquetas, apresenta-se de forma muito intensa na Dengue, moderada na Chikungunya e leve tanto na Zika quanto na Oropouche.


Referências

  • Dengue: Classificação de Risco e Manejo do paciente, Ministério da Saúde. Atualizado em fevereiro de 2024.

  • Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Doenças Transmissíveis. – 6. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2024.

  • GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (Orgs.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

  • Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

  • Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como investigar casos suspeitos de arboviroses (Dengue, Zika e Chikungunya)? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 11 Mar. 2024 [citado em 01/03/2026]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-fazer-abordagem-inicial-na-aps-de-casos-suspeitos-de-arboviroses-dengue-zika-e-chikungunya/

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.