Artrite Séptica em adultos

Quadro clínico

• Apresentação Clínica Geral
  • Quadro clássico: dor articular monoarticular aguda + febre + inchaço + limitação ou recusa de movimento.
  • Febre: presente em 40–60% (achado inespecífico).
  • Localização mais comum: membros inferiores (joelho mais frequente em adultos).
  • Distribuição articular:
    • Monoarticular: padrão mais comum.
    • Oligoarticular (~20%): sepse grave, imunossupressão, artrite reumatoide, múltiplas comorbidades.
  • Situações específicas:
    • Drogas injetáveis → sacroilíaca e esternoclavicular.
    • Artrite gonocócica → adultos jovens, sexualmente ativos; clínica: dermatite, tenossinovite, artrite migratória não erosiva.

• Crianças
  • Sintomas locais: dor, inchaço, calor, limitação de movimento, claudicação, pseudoparalisia.
  • Sintomas sistêmicos: febre, taquicardia, irritabilidade, inapetência, aparência doente.

• Exame Físico
  • Articulações mais envolvidas: joelho > quadril > ombro > tornozelo.
  • Achados típicos: derrame articular, dor à palpação, amplitude de movimento reduzida.
  • Padrão de acometimento conforme agente:
    • Staphylococcus aureus → geralmente monoarticular.
    • Neisseria gonorrhoeae → frequentemente poliarticular.
    • Estreptococos do grupo B → esternoclavicular e sacroilíaca.
  • Próteses articulares: geralmente apresentam seio de drenagem.

Diagnóstico

• Artrocentese e análise do líquido sinovial (exame mais útil)
  • Cultura, coloração de Gram, análise de cristais.
  • Contagem de leucócitos > 50.000/mm³ com ≥ 90% neutrófilos → sugestivo de causa bacteriana.
  • Confirmação diagnóstica: isolamento de bactéria na cultura.
  • Contagem baixa pode ocorrer em: leucopenia periférica, fase inicial da infecção, artrite gonocócica disseminada, prótese articular.
  • Em próteses: ≥1100 leucócitos/mm³ com ≥64% neutrófilos sugere artrite séptica.

• Exames laboratoriais complementares
  • Hemograma completo: leucocitose com desvio à esquerda.
  • VHS e PCR: geralmente elevados, úteis como suporte, mas não específicos.
  • Hemoculturas: sempre coletar duas séries (descartar bacteremia).
  • Suspeita de Neisseria: coletar culturas de colo uterino, reto e orofaringe.

• Estudos de imagem
  • Radiografia simples: útil para avaliar o grau de dano articular e pode mostrar aumento do espaço articular, abaulamento de partes moles ou alterações subcondrais (achados tardios); exame normal não exclui artrite séptica.
  • Ultrassonografia: detecta e quantifica derrame; guia aspiração por agulha.
  • Ressonância magnética: sensível na fase precoce; avalia fluido, tecidos moles, osso e extensão do acometimento cartilaginoso.
  • Cintilografia óssea: não específica (não diferencia infecção de inflamação estéril); útil para articulação sacroilíaca e quadril.

• Diagnósticos diferenciais da artrite monoarticular aguda:
  • Infecção: bacteriana, fúngica, viral, espiroqueta, micoplasma
  • Artropatias induzidas por cristais: gota aguda, pseudogota, oxalato de cálcio, colesterol, cristais de hidroxiapatita
  • Osteoartrite
  • Lesão intra-articular: Fratura, ruptura meniscal, osteonecrose, corpo estranho, sinovite por espinho vegetal
  • Artrite inflamatória: artrite reumatoide, síndrome de Bechet, espondiloartropatias soronegativas, como espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite reativa, artrite relacionada à doença inflamatória intestinal; sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Still
  • Infecção sistêmica: endocardite bacteriana, vírus da imunodeficiência humana, artrite de Lyme
  • Tumor: Metástase, sinovite vilonodular pigmentada
  • Outros: Hemartrose, distúrbios de coagulação ou terapia anticoagulante, artropatia neuropática, amiloidose relacionada à diálise, necrose avascular 

Manejo geral

• O tratamento da artrite séptica envolve as seguintes medidas:
  
  • Terapia antimicrobiana (iniciar IV logo após artrocentese e coleta de culturas).
  • Drenagem do líquido articular (artrotomia, artroscopia ou aspiração diária por agulha).
  • Ortopedia: envolvimento precoce do cirurgião ortopédico é essencial.

• Antimicrobianos empíricos
  • Cobertura antiestafilocócica obrigatória:
    • Nafcilina, oxacilina ou vancomicina.
    • Preferência para vancomicina se houver suspeita de MRSA com base em dados comunitários e institucionais.
  • Adicionar cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima) se:
    • Imunossuprimido.
    • Usuário de drogas IV.
    • Coloração de Gram negativa.
  • Ajustes conforme risco/idade/cultura:
    • Salmonella → cefalosporina de 3ª geração.
    • Neisseria gonorrhoeae → ceftriaxona.

• Duração do tratamento
  • Artrite séptica não gonocócica:
    • IV: 2 semanas → Oral: +1–2 semanas (total 3–4 semanas).
    • Pseudomonas aeruginosa: 4–6 semanas.
  • Artrite gonocócica:
    • Ceftriaxona IV até melhora clínica (24–48h) → depois via oral.

• Situações especiais
  • Sem melhora em 5–6 dias:
    • Reaspirar articulação.
    • Considerar doença de Lyme, fungos ou artrite reativa.
    • Solicitar imagem para descartar osteomielite.
  • Próteses articulares:
    • Desbridamento agressivo ± remoção da prótese.
    • Nova prótese com cimento impregnado de antibiótico.

• Suporte adicional
  • Imobilização articular: apenas nos primeiros 2–3 dias.
  • Fisioterapia precoce e intensiva: essencial para restaurar função e prevenir atrofia muscular.

Antibioticoterapia empírica

Considerações:

• A terapia antimicrobiana intravenosa empírica deve ser iniciada imediatamente após a aspiração articular ser concluída e as culturas obtidas.
• A terapia antimicrobiana deve ser ajustada de acordo com os dados de suscetibilidade antimicrobiana da cultura e antibiograma, quando disponíveis.

Coloração de gram não disponível:

• Esquema de tratamento:
  • Cobertura antiestafilocócica para todos: 
    • Oxacilina OU Vancomicina (se suspeita de MRSA).

• • Considerar adicionar cefalosporina de 3ª geração:
    • Adicionar se: imunossuprimido ou usuário de drogas IV.
    • Ceftriaxona OU Ceftazidima OU Cefotaxima

• • Ajustes específicos conforme fatores individuais:
    • Jovens sexualmente ativos → Suspeita de N. gonorrhoeae → Ceftriaxona
    • Doença falciforme → Suspeita de Salmonella → Cefalosporina de 3ª geração.

• Oxacilina póinj. 500mg
  
  • Aplicar 2 amp (1g) + 500ml SF0,9%, IV, de 4/4h.

• Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
  
  • Dose: 30mg/kg/dia, de 12/12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose).
  • Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250ml SF0,9%, IV, de 12/12h.

• Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
  
  • Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h (não diluir em ringer).

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g
  
  • Aplicar 1 a 2 amp de 1g (1-2g) + 40 ou 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min de 12/12h.

• Ceftazidima pó inj. 1g
  
  • Aplicar 1 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min de 8/8h.

Coloração de gram disponível:

• Esquema de tratamento:
  • Cocos Gram-positivos: Vancomicina.

• • Bacilos Gram-negativos: 
    • Passo 1: Avaliar risco para Pseudomonas (imunossuprimido? Úsuário de drogas IV?):
      • Sem risco para Pseudomonas: Ceftriaxona OU Ceftazidima OU Cefotaxima
      • Com risco para Pseudomonas: Avaliar fatores de risco adicionais abaixo.

• • • Passo 2: Avaliar fatores de risco adicionais se houver risco para Pseudomonas (Sepse? Neutropenia e bacteremia? Queimaduras graves? Local com alto índice de resistência?)

• • • • Sem fator de risco adicional: Cefepime OU Ceftazidima.
      • Com fator de risco adicional: Combinar 2 agentes antipseudomonas de diferentes classes. Por exemplo: (Cefepime + Ciprofloxacino) OU (Piperacilina-tazobactam + Meropenem). 

• • Diplococos Gram-negativos: considerar infecção gonocócica disseminada (Ceftriaxona IV) - Ir para Gonorreia.

• Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
  • Dose: 30mg/kg/dia, de 12/12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose).
  • Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250ml SF0,9%, IV, de 12/12h.

• Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
  • Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h (não diluir em ringer).

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g
  
  • Aplicar 1 a 2 amp de 1g (1-2g) + 40 ou 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min de 12/12h.

• Ceftazidima pó inj. 1g
  
  • Aplicar 1 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min de 8/8h.

• Ciprofloxacino bolsa 200mg/100ml ou 400mg/200ml
  • Aplicar 1 bolsa (400mg) IV, de 12/12h.

• Cefepime pó inj. 1g ou 2g
  • Aplicar 2g + 100ml SF0,9%, IV de 8/8h.

• Meropenem pó inj 500mg ou 1g
  • Aplicar 1g + 100ml SF0,9% IV de 8/8h.

• Piperacilina-tazobactam 4g-0,5g / 20mL
  • Aplicar 4+0,5g + 250 ml SF0,9%, IV de 6/6h.

Prognóstico

• Mortalidade hospitalar: 7–15%.

• Morbidade: ocorre em ~1/3 dos pacientes.

• Fatores que aumentam morbimortalidade:
  • Idade avançada.
  • Comorbidades.
  • Doença articular pré-existente.
  • Presença prévia de material intra-articular sintético.

• Agentes específicos: a Neisseria gonorrhoeae é raramente fatal, enquanto o Staphylococcus aureus pode apresentar altas taxas de mortalidade.

• Implicação clínica: necessidade de alto índice de suspeita, diagnóstico precoce e tratamento imediato, sobretudo em pacientes com fatores de risco.

Referências

• Momodu II, Savaliya V. Artrite Séptica. [Atualizado em 3 de julho de 2023]. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; jan. de 2025.
• Margaretten ME, et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007.
• Elsissy JG, et al. Bacterial Septic Arthritis of the Adult Native Knee Joint: A Review. JBJS Rev. 2020.
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.
• Manual do Residente de Clínica Médica. Milton de Arruda Martins, Barueri, SP. Manole, 2015.
• Medicina de emergência : revisão rápida / editores Herlon Martins...[et al.]. – Barueri, SP : Manole, 2017.