Epistaxe (sangramento nasal)

Diferenciar tipo de sangramento

  • Definição: sangramento ativo pelas fossas nasais, classificado em anterior e posterior, baseado tanto na anatomia da vascularização nasal como nos sintomas. 

    • Epistaxe anterior:

      • Sangramento brando, na porção anterior do septo nasal, ocorrendo devido ressecamento da mucosa ou trauma digitais, são geralmente autolimitados, no entanto pode necessitar de medidas simples de controle.

    • Epistaxe posterior:

      • Sangramento em maior volume e de difícil localização e controle, geralmente localizado na parede nasal lateral ou na região posterior do septo nasal. Várias são as causas: traumas nasais e de face, as rinossinusites agudas e os tumores nasais.

      • A hemorragia posterior tem volume maior, com necessidade de avaliação do especialista ou até de internação hospitalar.

Avaliação clínica

  • Causas:

    • Locais: Trauma nasal, rinossinusites, ressecamento da mucosa, uso de descongestionantes tópicos, tumores nasais.

    • Sistêmicas: Hipertensão arterial, coagulopatias, uso de anticoagulantes, insuficiência hepática

  • Diagnóstico

    • Avaliação inicial: Verificar permeabilidade da via aérea e estabilidade hemodinâmica.

    • Exames físicos: 

      • Rinoscopia anterior: Identificação do ponto de sangramento.

      • Oroscopia: Identificação de sangue drenando para a faringe (sugestivo de epistaxe posterior).

  • Exames laboratoriais: 

    • Hemograma (avaliação de anemia ou distúrbios de coagulação).

    • Tempo de protrombina e TTPA (coagulopatias ou uso de anticoagulantes).

    • Angiografia (para epistaxe grave refratária).

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Manejo

Deve-se ver permeabilidade da via aérea, estabilidade hemodinâmica; histórico de sangramento nasal prévio e recente, se houve trauma local e outras possíveis etiologias.

Medidas iniciais:

  • Avaliar a gravidade da epistaxe, verificando a quantidade de sangramento e se é unilateral ou bilateral;

  • Posicionar o paciente sentado em maca e inclinado ligeiramente para frente e boca aberta para evitar aspiração do sangue.

  • Compressão externa das narinas (pinçamento nasal), pressionando-as por alguns minutos 10-15 minutos, para tentar controlar o sangramento.

  • Aplicação de vasoconstritor tópico (descrito abaixo).


Sangramento brando, na porção anterior do septo nasal, são geralmente autolimitados, no entanto pode necessitar de medidas simples de controle:

  • Gelo no dorso nasal.

  • Tamponamento nasal com algodão (preferível) ou gases:

    • Embebido em Lidocaína + Adrenalina (diluída a 1:2000)

    • Como diluir a adrenalina (1:2000): Diluir 1 amp de adrenalina (1mg/1ml) + 1ml AD.


Sangramentos mais intensos:

  • Antifibrinolíticos por via endovenosa (um dos seguintes): 

    • Ácido tranexâmico inj. 250mg

      • Crianças: 15mg/kg/dose, IV, 3x/dia, injeção lenta de 50mg/min.

      • Adultos 1000mg dose, IV, 3x/dia, injeção lenta de 50mg/min.

    • Ácido epsilon-aminocaproico inj. 1g

      • Crianças: 100-200mg/kg/dia, divididos em 3-4 doses/dia.

      • Adultos: 1-2g dose a cada 6 horas, dose de ataque de 4g,

  • Considerar avaliação do especialista (otorrinolaringologista).

  • Cauterização: seja químicamente (nitrato de prata ou ácido tricloroacético, concentrações 50-80% ou lidocaína a 2%) ou eletricamente.


Casos refratários:

  • Avaliação do especialista (otorrinolaringologista).

  • Tamponamento nasal (seja anterior apenas ou ântero-posterior):

    • Tampões nasais: rayon ou gaze (embebidos em vaselina, nitrofurazona ou pomada de antibiótico). 

    • A gaze é disposta em tiras ao longo da fossa nasal, em “pilha” ou “sanfona”, até preencher por completo a fossa.

    • O tampão nasal anterior em geral deve ser mantido por um período de 2 a 3 dias.

  • Intervenção cirúrgica, com ligadura das artérias nasais: indicado para sangramentos de origem posterior ou sem controle na epistaxe anterior após tamponamento ou cauterização.

Buscar causas

  • Deve-se investigar e tratar possíveis causas para o sangramento nasal, como:
    • Coagulopatia, trauma, SIRS, medicamento, etc.
  • Solicitar exames:
    • Hemograma completo, INR, TTPa, PCR, Ur, Cr, Urina 1
    • Angiografia (para epistaxe grave refratária).

Indicação cirúrgica

  • A intervenção cirúrgica pode ser indicada em casos refratários ao tratamento clínico:

    • Ligadura da artéria esfenopalatina (cirurgia de escolha).

    • Embolização arterial (para casos graves).

    • Septoplastia (se houver desvio septal significativo associado).

Referências

  • Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005;71(2):305-11.2. Pope LE, Hobbs CG.
  • Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med J. 2005;81(955):309-14.
  • Epistaxe. Tratado de otorrinolaringologia. 4ª ed. São Paulo: Roca; 2011.p. 275-83
  • Valera FCP, Tamashiro E, Hyppolito MA, Lima WTA. Protocolo Clínico e de Regulação para Epistaxe.
  • Hospital Albert Einstein, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. Guia do Episódio de Cuidado Protocolo Epistaxe em Adultos.
  • Lucas H. Vieira, Fabiana C. P. Valera, Marcelo G. J. Leite, Ricardo C. Demarco, Ricardo M.Lessa, Wilma T. Anselmo-Lima, Edwin Tamashiro. Otorrinolaringologia - Epistaxe. FMRP-USP 2022.
  • Luíse Sgarabotto Pezzin, Felipe Jaeger de Belli, Nédio Steffen, Gerson Schulz Maahs. EPISTAXE: DA ETIOLOGIA AO MANEJO.

Autoria e Curadoria

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