Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia

Síndromes hipertensivas

• Hipertensão gestacional:

• Hipertensão arterial (≥ 140 x 90 mmHg), em gestante previamente normotensa, porém sem proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados à pré-eclâmpsia.

• Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto.

• Pré-eclâmpsia:

• Hipertensão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) identificada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa e/ou disfunção de órgãos-alvo.

• Hipertensão arterial crônica:

• Hipertensão reportada pela gestante ou identificada antes de 20 semanas de gestação.

• Hipertensão arterial crônica sobreposta por pré-eclâmpsia:

• Deve ser considerada se um desses estiver presente:

• Aparecimento ou piora da proteinúria (> 3 vezes o valor inicial).

• Quando portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de associação de anti-hipertensivos ou aumento de dose.

• Surgimento de disfunção de órgãos-alvo.

• Hipertensão do jaleco branco:

• Hipertensão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) durante as consultas pré-natais, porém inferior a 135 x 85 mmHg em avaliações domiciliares, na primeira metade da gestação.

• Essa forma de hipertensão deve ser considerada apenas na primeira metade da gestação e não deve se confundir com a pré-eclâmpsia, que se manifesta na sua segunda metade.

Considerações:

• A hipertensão arterial é considerada se ≥ 140 e/ou 90 mmHg, avaliada após um período de repouso, com a paciente em posição sentada e manguito apropriado.

• É considerado proteinúria significativa se ≥ 300 mg em urina de 24 horas, OU relação proteína/creatinina urinárias (em mg/dL) ≥ 0,3, OU presença de pelo menos uma cruz em amostra de urina isolada (dipstick).

Diagnóstico

• PA ≥ 140 x 90 após 20 semanas, associado a:
• Proteinúria significativa E/OU disfunção orgânica E/OU comprometimento placentário.

• Proteinúria significativa:
• ≥ 300 mg em urina de 24 horas OU relação proteína/creatinina urinárias (em mg/dL) ≥ 0,3 OU presença de pelo menos uma cruz em amostra de urina isolada (dipstick).

• Disfunção orgânica:
• Trombocitopenia
• Disfunção hepática
• Insuficiência renal
• Edema agudo de pulmão
• Iminência de eclâmpsia (epigastralgia, cefaleia occipital, turvação/escotomas visuais)

• Comprometimento placentário:
• A presença de sinais de comprometimento placentário também deve levantar a suspeita de pré-eclâmpsia.
• Por exemplo: restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas.

• Caracteriza-se pela ocorrência de crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma em gestante com pré-eclâmpsia, sendo uma das complicações mais graves.

Manejo inicial

• MOV (monitorização, oxigênio/oxímetro, acesso venoso) + anamnese e exame físico direcionados.

• Decúbito lateral esquerdo ou semi-sentada.

• Cateter nasal a 5L/min.
• Ir para Insuficiência Respiratória Aguda.

Esquema de Pritchard

Sulfato de Magnésio 5g/10ml (50%)

• Ataque:
• Aplicar 8ml (4g) + 12ml de SF0,9%, IV em 15-20min, E
• Aplicar 1 amp (5g) IM em cada glúteo (total: 10g).

• Manutenção:
• Aplicar 1 amp (5g) IM a cada 4h.
• Manter por 24h após resolução da gestação ou após última convulsão.

Esquema de Zuspan

Sulfato de Magnésio 5g/10ml (50%)

• Ataque:
• Aplicar 8ml (4g) + 12ml de SF0,9%, IV em 15-20min, OU
• Aplicar 8ml (4g) + 100ml de SF0,9%, IV em 20min (300ml/h).

• Manutenção:
• Aplicar 1 amp (5g) + 490ml de SF0,9%, IV em BIC (correr 100ml/h).
• Manter por 24h após resolução da gestação ou após última convulsão.

Outras apresentações do magnésio

Sulfato de Magnésio 5g/10ml (50%)

• 4g = 8 ml e 5g = 10 ml

Sulfato de Magnésio 2g/10ml (20%)

• 4g = 20 ml e 5g = 25 ml
• Não usar IM (apenas IV)

Sulfato de Magnésio 1g/10ml (10%)

• 4g = 40 ml e 5g = 50 ml
• Não usar IM (apenas IV)

Cuidados com o magnésio

Se houver necessidade de referenciar a gestante para outro serviço, o esquema preferencial é o intramuscular (Pritchard), pois confere maior segurança para o transporte.

A dose inicial, adequadamente administrada, não oferece riscos de intoxicação.

• 1) Após a dose inicial, recomenda-se a monitorização dos seguintes parâmetros, a fim de se manter a dose endovenosa ou aplicar nova dose intramuscular:
• reflexo patelar presente
• frequência respiratória ≥ 16 irpm
• diurese ≥ 25 mL/h.

• 2) Diante de alterações nesses parâmetros, recomenda-se:
• redução ou parada da infusão endovenosa ou não realização da dose intramuscular.

• 3) Procede-se, então, à avaliação dos níveis de MgSO4 e da função renal.
• Diante de valores dentro dos limites de normalidade, deve-se reiniciar o tratamento.
• A concentração terapêutica do íon magnésio varia de 4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dL), e o reflexo patelar fica abolido com 8 a 10 mEq/L e há risco de parada respiratória a partir de 12 mEq/L.

O Gluconato de cálcio deve ser utilizado nos casos de sinais de intoxicação pelo magnésio;

• Gluconato de cálcio 10% (1g/10ml)
• Aplicar 10 ml (1g) IV lentamente.

Outras considerações:

• Se presença de insuficiência renal (ou creatinina ≥ 1,2), a dose de manutenção deve ser a metade dose recomendada.
• Interromper infusão de Sulfato de Magnésio se diurese < 25 ml/h.

Anti-hipertensivo

Hidralazina 20mg/1ml

• Diluir 1 amp (20mg) + 19ml de SF 0,9%.
• Aplicar 5 ml dessa solução IV bolus a cada 20min (max 45mg/dia), OU

Nifedipino 10mg

• Tomar 1 cp a cada 20-30min (max 30mg/dia), OU

Nitroprussiato de sódio 50mg/2ml

• Aplicar 1 amp + 250ml SG 5%, IV em BIC
• Dose: 0,3 a 10 mcg/kg/min (> 3 mcg/kg/min: risco intoxicação tiocianato)
• Exemplo:
• 70kg: vazão 6,4 a 211 ml/h.

• Ir para Calculadora de drogas vasodilatadoras.

Meta terapêutica:

• PAD em torno de 85 mmHg.

• Na Hipertensão arterial grave:
• Diminuir a PA em 15% a 25%, atingindo-se valores da PAS entre 140 e 150 mmHg e da PAD entre 90 e 100 mmHg.
• Deve-se evitar quedas bruscas da PA, pelos riscos maternos (acidente vascular cerebral, infarto) e de se reduzir em demasia a perfusão uteroplacentária.

Exames

• Hemograma,
• DHL
• Bilirrubina total e frações
• Função renal
• AST/ALT
• Proteinúria

Referências

• Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 8/Comissão Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação).
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.