Pneumonia Nosocomial (PAH e PAVM)

Definição

PAH (Adquirida no Hospital): pneumonia após 48h da admissão hospitalar, não relacionada à IOT e VM (precoce até 4º dia de internação; tardia após 5º dia de internação).

PAVM (Associada à Ventilação Mecânica): pneumonia após 48-72 h da IOT e instituição da VM invasiva (precoce até 4º dia de IOT; tardia após 5º dia de IOT).

Investigação diagnóstica

Raio-x de tórax, hemoculturas, PCR e procalcitonina, exames gerais, etc.

Cultura de secreção das vias aéreas (lavado broncoalveolar, aspirado traqueal).

Se possível, coletar culturas antes do início da antibioticoterapia (mas não retardar o início da mesma).

Tratamento empírico

É fundamental o conhecimento da microbiota local, e do respectivo perfil de sensibilidade, adotando protocolos institucionais mais adaptados à realidade de cada unidade, permitindo o uso racional dos recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis.


As doses descritas abaixo consideram um paciente com função renal normal. Em caso de alteração da função renal, consulte a nossa calculadora de correção de dose para função renal.


Baixo risco para patógenos resistentes

  • Esquema:
    • Monoterapia: betalactâmico
    • Associação: betalactâmico + quinolona
  • Amoxicilina-clavulanato pó inj. 500mg+100mg ou 1.000mg+200mg
    • Aplicar 2 amp (de 500+100mg) + 100ml SF0,9%, IV, de 8/8h, OU
    • Aplicar 1 amp (de 1.000+200mg) + 100ml SF0,9%, IV, de 8/8h
  • Ampicilina-Sulbactam pó inj. 1g+0,5g ou 2g+1g
    • Aplicar 1 amp (1 a 2g) + 100ml SF0,9% IV, de 6/6h
  • Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
    • Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV de 24/24h (não usar Ringer)
  • Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g
    • Aplicar 1 a 2 amp de 1g (1-2g) + 40 ou 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min de 12/12h
  • Ceftazidima pó inj. 1g
    • Aplicar 1 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min de 8/8h
  • Levofloxacino inj. 500mg/100ml
    • Aplicar 1 bolsa (500mg) IV em 60-90min, de 24/24h
  • Levofloxacino comp. 250mg ou 500mg ou 750mg
    • Tomar 1 cp (500mg) uma vez por dia
  • Ciprofloxacino inj. bolsa 200mg/100ml ou 400mg/200ml
    • Aplicar 1 bolsa (400mg) IV, de 8/8h

Alto risco para patógenos resistentes

  • Esquema:
    • Monoterapia (exceto aminoglicosídeo)
    • Associação: betalactâmico + (glicopeptídeo ou quinolona ou aminoglicosídeo ou oxazolidinona)
  • Cefepime pó inj. 1g ou 2g
    • Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV de 8/8h
  • Meropenem pó inj. 500mg ou 1g
    • Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV de 8/8h
  • Imipenem pó inj. 500mg
    • Aplicar 1 amp (500mg) + 100ml SF0,9% IV 6/6h
  • Ertapenem pó inj. 1g
    • Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV de 24/24h
  • Gentamicina inj. 80mg/2ml ou 40mg/1ml
    • Dose: 7 mg/kg/dia, uma vez ao dia
    • Exemplo 70 kg:
      • Aplicar 12 ml + 100ml SF0,9%, IV, de 24/24h
  • Amicacina inj. 100mg/2ml ou 500mg/2ml
    • Dose: 5mg/kg de 8/8h ou 7,5mg/kg de 12/12h (max 15mg/kg/dia ou 1,5g/dia)
    • Exemplo 70 kg (com amp 500mg/2ml):
      • Aplicar 1,4 ml + 100 ou 200 ml SF0,9%, IV de 8/8h.
  • Ciprofloxacino bolsa 200mg/100ml ou 400mg/200ml
    • Aplicar 1 bolsa (400mg) IV, de 12/12h
  • Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
    • Dose: 30mg/kg/dia, 12/12 ou 8/8h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose)
    • Exemplo 70 kg:
      • Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250ml SF0,9%, IV, de 12/12h
  • Teicoplanina pó inj. 200mg ou 400mg
    • Ataque: 1 amp (de 400mg) + 200ml SF0,9% IV em 30 min de 12/12h, por 3 doses.
    • Manutenção: 1 amp (de 400mg) + 200ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h
  • Linezolida inj. 600mg/300ml
    • Aplicar 1 bolsa, IV em 30 a 120 min de 12/12h

Observações:

  • Após resultado de culturas, guiar terapia conforme etiologia específica.
  • Evitar aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina) em idosos ou nefropatas.

Duração de antibioticoterapia

Em geral, de 2 a 3 semanas.

  • No entanto, caso tenha sido iniciado corretamente e o paciente tenha apresentado melhora clínica evidente, pode ser considerado reduzir para oito dias.

Risco para patógenos resistentes

Baixo:

  • < 5 dias no hospital
  • Sem uso de ATB nos últimos 15 dias
  • Sem outros fatores de risco (neurocir, corticoterapia, VM prolongada, SARA)
  • Patógenos prováveis no baixo risco:
    • S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus oxa-S, Enterobactérias sensíveis.
Alto:
  • > 5 dias no hospital
  • Com uso de ATB nos últimos 15 dias
  • Presença de outros fatores de risco (neurocir, corticoterapia, VM prolongada, SARA)
  • Patógenos prováveis no alto risco:
    • P. aeruginosa, Acinetobacter sp., S. maltophilia, Enterobactérias multi-R, S. aureus oxa-R.

Referências

Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

Manual do Residente de Clínica Médica. Milton de Arruda Martins, Barueri, SP. Manole, 2015.

Medicina de emergência : revisão rápida / editores Herlon Martins...[et al.]. – Barueri, SP : Manole, 2017.

Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: AMGH, 2020. 2 v.

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