Meningite bacteriana (adulto e criança)

Quadro clínico

• Período de incubação: em geral, é de 2 a 10 dias, em média de 3 a 4 dias. Pode haver alguma
  variação em função do agente etiológico responsável.

• Quadro clássico: febre, rigidez de nuca, cefaleia, fotofobia e/ou alteração do estado mental (confusão, letargia, coma).
  • A tríade febre + rigidez de nuca + alteração do estado mental ou cefaleia ocorre em ~50% dos casos.
  • A ausência de todos esses sinais reduz significativamente a probabilidade de meningite bacteriana.
  • Sinais neurológicos: convulsões, déficits focais (afasia, hemiparesia), pares cranianos comprometidos → sugerem meningoencefalite.

• Sinais meníngeos clássicos: Brudzinski e Kernig devem ser testados, mas têm sensibilidade limitada.

• Sintomas constitucionais: mal-estar, fadiga, náusea, vômitos.

• Crianças (especialmente lactentes): quadro menos típico.
  • Febre ou hipotermia
  • Abaulamento de fontanela
  • Letargia/irritabilidade
  • Recusa alimentar, choro anormal
  • Sinais respiratórios (apneia, taquipneia, gemência)
  • Convulsões

• Hipertensão intracraniana: pode ocorrer por edema cerebral, hidrocefalia ou abscesso, podendo evoluir para herniação cerebral.

• Septicemia meningocócica: rash cutâneo hemorrágico não-desaparecível à digitopressão (petequial ou purpúrico), mais em tronco e membros inferiores, associado a trombocitopenia, podendo evoluir para púrpura fulminante.

Diagnóstico

Neuroimagem (p. ex. TC de crânio)

• Não deve ser indicada de rotina.

• Indicada antes da punção se:
  • Glasgow < 10
  • Sinais focais
  • Déficits de nervos cranianos
  • Papiledema
  • Convulsões de início recente
  • Imunossupressão
  • Algumas referências ainda incluem: Antecedente neurológico de risco (tumor do SNC, hidrocefalia, AVCi recente, etc)

• Segundo a OMS, crianças que apresentem convulsões febris isoladas, sem nenhum dos critérios descritos acima, não requerem neuroimagem antes da punção.

Punção lombar

• Deve ser realizada o mais precocemente possível, antes do início da antibioticoterapia, salvo contraindicações (rebaixamento grave de consciência, sinais focais, papiledema, convulsões recentes em adultos, imunossupressão grave).

• Crianças febris: crises convulsivas isoladas não contraindicam a punção lombar.

Análise do líquor (LCR)

• Exames recomendados: Gram, contagem de leucócitos (total e diferencial), proteínas, glicose, relação LCR/soro.
  • Diplococos gram-positivos sugerem infecção pneumocócica.
  • Diplococos gram-negativos sugerem infecção meningocócica.
  • Cocobacilos gram-negativos são compatíveis com infecção por Haemophilus influenzae.
  • Bacilos ou cocobacilos gram-positivos sugerem infecção por Listeria.

• Lactato: considerar se antibiótico ainda não foi iniciado.

• Cultura + antibiograma: padrão-ouro para diagnóstico etiológico.

• PCR: indicado, mas não substitui a cultura.

• Valores pediátricos: lactentes e crianças pequenas podem apresentar leucócitos e proteínas fisiologicamente mais elevados, devendo-se aplicar valores de referência específicos para idade.

• Achados típicos da meningite bacteriana: pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose baixa, relação LCR/soro baixa, proteína elevada.

Hemocultura e marcadores séricos

• Hemocultura deve ser colhida antes do início do antibiótico.
• Leucograma, PCR e procalcitonina podem ser usados como auxiliares, mas não substituem o LCR.

Manejo geral

• Internação hospitalar: em local  que disponha de isolamento para os pacientes com doença meningocócica e
  meningites por Haemophilus influenzae.

• Notificação compulsória: as meningites são doenças de notificação compulsória.
  • No entanto, alguns quadros de meningite não são alvo de vigilância e, segundo orientações do Ministério da Saúde, não devem ser notificadas, como: Meningite causada por mal formação congênita, fístula, ou obstrução de derivação liquórica; Drenagem de origem traumática (acidentes ou violência); Drenagem pós-cirurgia neurológica onde o agente não é Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae ou Streptococos pneumoniae; Meningites secundárias (ex: septicemia e infecções neonatais).

• Exames complementares: conforme indicação (descrito no tópico "diagnóstico" logo acima).

• Antibioticoterapia: antibiótico empírico deve ser iniciado o mais rápido possível, idealmente na janela de 1 hora, após coleta do líquor, preferencialmente pela via intravenosa.

• Corticoterapia adjuvante (se indicado): a administração de corticoides (dexametasona) antes ou junto com a antibioticoterapia pode reduzir a taxa complicações e mortalidade em determinados casos, particularmente na meningite por Streptococcus pneumoniae.

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia empírica

• Considerações:
  
  • Antibiótico empírico deve ser iniciado o mais rápido possível (até 1 hora), idealmente após a coleta das culturas, se possível. 
  • Administração preferencialmente intravenosa; se não for possível, utilizar via intramuscular.

• Regime empírico:

• • Primeira escolha: Ceftriaxona OU Cefotaxima.

• • Se risco para Listeria monocytogenes: 

• • • Acrescentar Ampicilina OU Amoxicilina.

• • • Os fatores de risco para Listeria monocytogenes são (OMS, 2025):
      • Idade acima de 60 anos
      • Gravidez
      • Terapia imunossupressora
      • Transplante de órgão
      • Neoplasia
      • HIV em estágio avançado
      • Diabetes mellitus
      • Doença renal terminal
      • Cirrose hepática
      • Alcoolismo (transtorno por uso de álcool)

• • Regiões com alta resistência de Streptococcus pneumoniae a penicilina/cefalosporinas: 

• • • Acrescentar Vancomicina.

• • Se indisponibilidade de cefalosporinas de 3ª geração: 

• • • Cloranfenicol associado a penicilina, ampicilina ou amoxicilina. 

• • Em crianças:  

• • • OMS (2025): Ceftriaxona OU Cefotaxima.

• • • American Academy of Pediatrics (2024): Vancomicina + (Ceftriaxona OU Cefotaxima)

• Duração do tratamento empírico:
  • Sem identificação do patógeno: pode suspender após 7 dias se houver recuperação clínica (afebril, estabilidade hemodinâmica, consciência normal ≥48h).
  • Epidemias:
    • Meningocócica: ceftriaxona por 5 dias.
    • Pneumocócica: ceftriaxona por 10 dias.

• Opções de antibióticos em adultos (selecionar regime conforme descrito acima em "Esquema empírico"):
  • Ceftriaxona pó inj. 1g
    • Dose: 2g a cada 12h (4g /dia).
    • Aplicar 2g + 100ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 12h. 

• • Cefotaxima pó inj. 1g
    • Dose: 2g a cada 4-6h (8-12g /dia).
    • Aplicar 2g + 100ml SF0,9%, IV a cada 6h.

• • Ampicilina 250mg/3ml ou 500mg/5ml ou 1g/5ml
    • Dose: 2g a cada 4h (12g /dia).
    • Aplicar 2g + 100ml SF0,9%, IV a cada 4h.

• • Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
    • Dose: 15 a 20 mg/kg/dia, a cada 8 a 12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose)
    • 70 kg: Aplicar 1.400mg + 250ml SF0,9%, IV a cada 12h.

• Opções de antibióticos em crianças (selecionar regime conforme descrito acima em "Esquema empírico"):

• • Ir para Calculadora de Antibióticos em Pediatria.

• • Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
    • Dose: 100 mg/kg/dia, dividido em 12/12h (máximo 4g /dia e 2g/dose). 

• • Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g
    • Dose: 200-300 mg/kg/dia, dividido em 6/6h (máximo 12g /dia e 3g/dose).

• • Ampicilina 250mg/3ml ou 500mg/5ml ou 1g/5ml
    • Dose: 300 mg/kg/dia, dividido em 6/6h (máximo 12g /dia e 3g/dose). 

• • Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
    • Dose: 60 mg/kg/dia, dividido em 6/6h (máx 4g/dia e 1g/dose).

Antibioticoterapia específica

• Considerações:
  • Terapia antibiótica específica para as causas mais comuns de meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade
  • A escolha do esquema antibiótico deve basear-se nos resultados do teste de sensibilidade antimicrobiana.

• Streptococcus pneumoniae
  • Sensível à penicilina: Penicilina G ou ampicilina ou amoxicilina
  • Resistente à penicilina: Ceftriaxona ou cefotaxima
  • Resistente a cefalosporina:
    • Vancomicina + rifampicina, ou
    • Vancomicina + ceftriaxona/cefotaxima, ou
    • Rifampicina + ceftriaxona/cefotaxima
      Duração: 10–14 dias

• Neisseria meningitidis
  • Sensível à penicilina: Penicilina G ou ampicilina ou amoxicilina
  • Resistente à penicilina: Ceftriaxona ou cefotaxima
    Duração: 5–7 dias

• Haemophilus influenzae
  • Beta-lactamase negativo: Ampicilina ou amoxicilina
  • Beta-lactamase positivo: Ceftriaxona ou cefotaxima
    Duração: 7–10 dias

• Streptococcus agalactiae
  • Penicilina G ou ampicilina ou amoxicilina
    Duração: 14–21 dias

• Listeria monocytogenes
  • Penicilina G ou ampicilina ou amoxicilina
    Duração: 21 dias

Corticoterapia adjuvante

• Considerações:
  • A administração de glicocorticoides IV (especialmente a dexametasona) antes ou junto com a antibioticoterapia pode reduzir a taxa de perda auditiva, outras complicações neurológicas e a mortalidade em determinados casos, particularmente na meningite por Streptococcus pneumoniae.

• Indicação:

• • Em cenários não epidêmicos:
    • Iniciar com a primeira dose de antibiótico, e suspender se LCR não for compatível com infecção bacteriana. 

• • Em epidemias:
    • Contraindicada na meningocócica.
    • Recomendada na pneumocócica.

• Fármacos:
  • Dexametasona (preferência), hidrocortisona ou metilprednisolona.

  • Dexametasona 10mg/2,5ml ou 2mg/1ml

    • Dose: 0,15 mg/kg/dose, IV de 6/6 horas, por 4 dias.
    • 70 kg: 1 amp (de 10mg) IV bolus de 6/6 horas, por 4 dias.

• Duração: 
  • Máxima de 4 dias, dependendo do agente identificado.

Outras medidas adjuvantes

• Agentes osmóticos (ex.: glicerol): não recomendados rotineiramente.

• Controle de pressão intracraniana: manitol, solução hipertônica ou suporte ventilatório em casos graves.

• • Ir para Hipertensão intracraniana.

• Hidratação: não restringir líquidos rotineiramente; preferir soluções isotônicas (soro fisiológico, Ringer lactato).

• Crises epilépticas: anticonvulsivantes por até 3 meses se não houver recorrência. 

• • Ir para Crise convulsiva em adultos 

• • Ir para Crise convulsiva na criança

Profilaxia dos contactantes

Doença meningocócica (meningococo):

• Indicação: contatos próximos de casos de meningite meningocócica (exposição prolongada em ambiente fechado ou contato direto com secreções orais).

• Período de risco: 7 dias antes do início dos sintomas até 24h após início do antibiótico no caso índice.

• Qual é a droga de escolha?
  • OMS (2025):
    • Primeira escolha: Ceftriaxona OU Ciprofloxacino.
    • Alternativa: Rifampicina.
  • Ministério da Saúde (2024):
    • Primeira escolha: Rifampicina.
    • Alternativa: Ceftriaxona OU Ciprofloxacino.

• Opções:
  • Rifampicina comprimidos de 300mg ou 150mg; Sol. oral 20mg/mL
    • <1 mês: 5 mg/kg/dose, VO, a cada 12 h, por 2 dias.
    • ≥1 mês (crianças e adultos): 10 mg/kg/dose (máx. 600 mg), VO, a cada 12 h, por 2 dias.
  • Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
    • ≤12 anos: 125 mg, IM, dose única.
    • ≥12 anos: 250 mg, IM, dose única.
    • Primeira escolha pra gestantes.
  • Ciprofloxacino comp. 500mg
    • ≥18 anos: 500 mg, VO, dose única.
    • Contraindicada para gestantes.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

• • Indicações conforme CDC e American Academy of Pediatrics:
    • Contatos domiciliares/próximos, quando houver:
      • Criança <4 anos sem vacinação completa contra Hib.
      • Criança <12 meses sem completar a série primária de Hib.
      • Criança/adolescente <18 anos imunocomprometido (independente do estado vacinal).

• • • Creches/pré-escolas:
      • Indicada quando existem crianças não vacinadas ou com esquema incompleto e ocorrem ≥2 casos em até 60 dias entre frequentadores.

• • • Paciente índice (caso confirmado de Hib):
      • Indicar profilaxia se não tratado com ceftriaxona ou cefotaxima (pois outros antibióticos não erradicam o Hib da nasofaringe).
      • Especialmente se o paciente:
        • Tem <2 anos, ou
        • Reside com criança <4 anos sem vacinação completa, ou
        • Reside com imunocomprometido <18 anos.

• • Regime:
    • Droga de escolha: Rifampicina
    • Rifampicina comprimidos de 300mg ou 150mg; Sol. oral 20mg/mL
      • ≥1 mês: 20 mg/kg VO, 1x/dia por 4 dias (máx. 600 mg/dose).
      • <1 mês: 10 mg/kg VO, 1x/dia por 4 dias.

Manejo das sequelas

• Todos os pacientes devem ser avaliados antes da alta e em seguimento.
• Encaminhar para reabilitação conforme déficits identificados.
• Triagem auditiva: obrigatória antes da alta ou até 4 semanas após.
• Se déficit auditivo for detectado, indicar reabilitação imediata (aparelho auditivo, implante coclear, fonoterapia).
• Apoio psicológico deve ser oferecido quando disponível.

Prevenção (vacinas)

As vacinas estão disponíveis para prevenção das principais causas de meningite bacteriana. As vacinas disponíveis no calendário de vacinação da criança do Programa Nacional de Imunização são:

• Vacina meningocócica C (Conjugada): protege contra a doença meningocócica causada pelo sorogrupo C.
• Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada): protege contra as doenças invasivas causadas pelo Streptococcus pneumoniae, incluindo meningite.
• Pentavalente: protege contra as doenças invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae sorotipo B, como meningite, e também contra a difteria, tétano, coqueluche e hepatite B.
• Meningocócica C (Conjugada): protege contra a doença meningocócica causada pelo sorogrupo C.
• Meningocócica ACWY (Conjugada): protege contra a doença meningocócica causada pelos sorogrupos A,C,W e Y.

Referências

• WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care. Geneva: World Health
  Organization; 2025.
• Ministério da Saúde do Brasil. NOTA TÉCNICA CONJUNTA Nº 154/2024-DPNI/SVSA/MS.
• American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, 33rd edition, Kimberlin, DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2024.
• American Academy of Pediatrics. Streptococcus pneumoniae (pneumococcal) infections. In: Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, 33rd ed, Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2024.
• CDC. Prevention and control of haemophilus influenzae type b disease: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2014.
• Secretaria de Saúde de Pernambuco. Protocolo de Fluxos e Rotinas das Meningites. 2022.
• Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.