Sedoanalgesia paliativa
Considerações
A sedação paliativa deve ser avaliada e discutida entre a equipe profissional, o paciente e sua família, frente a uma situação de sofrimento causado por sintomas refratários.
Utilizar termo de consentimento esclarecido, em conformidade com os requisitos legais, no qual o responsável se declara ciente das indicações, dos riscos e dos cuidados que serão tomados, autorizando o tratamento paliativo com sedativos. Além disso, deve conter o pedido para não ser realizado medidas como RCP, diálise, IOT e transfusão.
Critérios
Esgotamento da terapia dirigida aos sintomas (incluindo depressão, delírios e ansiedade)
Avaliação sobre espiritualidade por um profissional especializado ou membro do clero
Avaliação e discussão sobre a continuidade do suporte nutricional e hidratação
Obtenção do consentimento livre e esclarecido, incluindo o pedido por escrito de não reanimar
prático e seguro!
Classificação
A sedação paliativa pode ser classificada conforme
- Grau de sedação:
- Leve ou consciente: consciência é mantida permitindo comunicação do paciente.
- Profunda: semiconsciente ou inconsciente.
- Duração:
- Intermitente: alguns períodos em alerta
- Contínua: permanece inconsciente até o óbito
A sedação contínua e profunda só pode ser indicada se a doença for irreversível e avançada, com morte esperada para horas ou dias. Ademais, a sedoanalgesia paliativa não causa redução do tempo de sobrevida.
Orientações básicas
Selecionar adequadamente o(s) medicamento(s), considerando o quadro clínico.
Monitorar o nível de sedação (escalas Ramsay).
Titular a dose até atingir o nível de sedação desejado.
Utilizar doses adicionais (bolus) ou associar outros agentes para manutenção do nível atingido.
Opções medicamentosas
Morfina inj. 2mg/2ml ou 10mg/1ml
- Subcutâneo: aplicar 1 a 2 ml (da amp 2mg/2ml) ou 0,2 ml (da amp 10mg/1ml) SC, de 2/2 horas (1 a 2 mg de 2/2h)
- Intravenoso intermitente: aplicar 1 a 2 amp (de 2mg/2ml) IV bolus lento, a cada 2 a 4 horas (2 a 5 mg a cada 2-4h)
- Intravenoso infusão: 1 amp (de 10mg/1ml) + 100 ml SF0,9%, IV em 24h (máx 3 amp + 100ml SF, IV em 24h - 30mg/24h)
- Pode-se usar resgates de 2-3 mg SC (0,2-0,3 ml da amp de 10mg/ml, SC).
- Em pacientes hepatopatas, nefropatas ou muito idosos (nonagenários e mais) considerar:
- Dose de resgate de 1mg SC (0,1 ml da amp de 10mg/ml)
- Infusão contínua de 5mg em 24h (0,5ml da amp de 10mg/ml + 100 ml SF, IV em 24h).
- Subcutâneo: aplicar 2 ml SC, e após 0,2 a 1 ml a cada hora (da amp 15mg/3ml ou 50mg/10ml) (1 a 6 mg/h)
- Intravenoso: 2-5 mg IV bolus, seguida por infusão de 0,5 a 2 mg/h IV
- Diluir 5 amp (de 50mg/10ml) + 200 ml SG5%,, e aplicar 2 a 5 ml IV, e após correr 0,5 a 2 ml/h.
- Outra opção é acrescentar 10mg (2 ml da amp de 15mg/3ml) na mesma infusão com a morfina em 24h.
Midazolam inj. 5mg/5ml ou 15mg/3ml ou 50mg/10ml
Lorazepam comp. 1mg ou 2mg
- Tomar 1 a 2 cp (de 2mg) ou 1 a 5 cp (de 1mg) por dia (1 a 5 mg/dia).
Clorpromazina comp. 25mg ou 100mg
- Tomar 1 cp (de 25mg) a cada 8h
Clorpromazina inj. 25mg/5ml
- Diluir 2 amp + 90ml SG 5% IV, correr a 6 ml/h (vazão 3 mg por h | max 100 mg por dia)
Fenobarbital inj. 200mg/1ml ou 200mg/2ml
- Diluir X amp + 200 ml SF 0,9%, IV lento
- Dose: 1 a 2 mg/kg/h (vazão max: 60mg/min)
- Na pratica: (usando amp 200mg/2ml)
- 50kg: 5 amp + 200ml SF0,9%, IV correr 10-20 ml/h
- 70kg: 7 amp + 200ml SF0,9%, IV correr 10-20 ml/h
Cuidados adicionais
Monitorar os pacientes quanto ao risco de complicações circulatórias e/ou respiratórias.
Referências complementares
Sedação Paliativa do Paciente Terminal, Fabíola Leite Nogueira, Rioko Kimiko Sakata. Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 4, Julho-Agosto, 2012.
Manual do Residente de Clínica Médica, HC-FMUSP, Manole, 2015.
Cuidados Paliativos: Orientações aos Profissionais de Saúde. Maria Goretti Maciel, Fiocruz.