Dislipidemia

Estratificação de risco

• Avaliar o risco cardiovascular calculado pelo escore PREVENT, da American Heart Association. 

• • Clique aqui para acessar a calculadora do escore PREVENT.

Meta terapêutica

Avaliar o risco cardiovascular de cada paciente conforme o tópico acima para definir o alvo terapêutico desejado.

• Baixo risco:
• LDL < 115 mg/dL
• Não-HDL < 145 mg/dL
• ApoB < 100 mg/dL

• Intermediário risco:
• LDL < 100 mg/dL
• Não-HDL < 130 mg/dL
• ApoB < 90 mg/dL

• Alto risco: 
• LDL < 70 mg/dL
• Não-HDL < 100 mg/dL
  
• ApoB < 70 mg/dL

• Muito alto risco: 
• LDL < 50 mg/dL
• Não-HDL < 80 mg/dL
• ApoB < 55 mg/dL

• Extremo risco: 
• LDL < 40 mg/dL
• Não-HDL < 70 mg/dL
• ApoB < 45 mg/dL

Tratamento não farmacológico

• Controle de peso
  • A redução do peso por medidas não farmacológicas é recomendada para:
    • Aumentar os níveis de HDL-c.
    • Reduzir triglicerídeos.
    • Promover redução, menos pronunciada, de LDL-c.

• Cessação do tabagismo
  • Reduz o desenvolvimento de aterosclerose.
  • Diminui o risco cardiovascular global.

• Recomendações dietéticas
  • Gorduras totais: 20–35% da ingestão calórica.
  • Gorduras saturadas: < 7%.
  • Gorduras trans: evitar totalmente.
  • Ácidos graxos monoinsaturados: 15%.
  • Ácidos graxos poli-insaturados: 5–10%.
  • Fibras: 25 g/dia.
  • Carboidratos totais: 50–55% da ingestão calórica.

• Espiritualidade e religiosidade
  • A abordagem deve fazer parte da consulta médica, pelo impacto positivo na saúde cardiovascular.
  • Força da recomendação: Condicional.
  • Certeza da evidência: Moderada.

• Consumo de álcool
  • Não é recomendada a ingestão de álcool para prevenção ou tratamento da aterosclerose.

• Atividade física
  • Adultos devem acumular semanalmente:
    • Pelo menos 150 minutos de atividade aeróbica moderada ou
    • 75 minutos de atividade vigorosa.
    • Combinação das duas modalidades é benéfica.

• Suplementação dietética
  • Considerar no manejo das dislipidemias (recomendação condicional, evidência moderada).
  • Opções com impacto nos lipídios:
    • Redução de LDL-c: arroz de levedura vermelha, probióticos, fitoesteróis.
    • Redução de triglicerídeos: óleo de peixe (EPA/DHA).

Estatinas baixa intensidade

Reduz LDL em < 30%

• Lovastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 20mg) a noite (20 mg/dia).

• Sinvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 10mg) a noite (10 mg/dia).

• Pravastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 10 ou 20mg) a noite (10-20mg/dia).

• Fluvastatina comp. 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp(de 20 ou 40mg) à noite (20-40mg/dia).

• Pitavastatina comp. 1mg ou 2mg ou 4mg
• Tomar 1 cp (de 1mg) uma vez ao dia (1mg/dia).

Estatinas moderada intensidade

Reduz LDL em 30-50%

• Lovastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 40mg) a noite (40 mg/dia).

• Sinvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg) à noite (20-40 mg/dia).

• Pravastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 2 cp (de 20 ou 40mg) à noite (40-80mg/dia).

• Fluvastatina comp. 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 40mg) de 12/12h (80mg/dia).

• Pitavastatina comp. 1mg ou 2mg ou 4mg
• Tomar 1 cp (de 2 ou 4mg) uma vez ao dia (2-4mg/dia).

• Atorvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg ou 80mg
• Tomar 1 cp (de 10 ou 20mg) uma vez ao dia (10-20 mg/dia).

• Rosuvastatina comp. 5mg ou 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 5 ou 10mg) uma vez ao dia (5-10mg/dia).

Estatinas alta intensidade

Reduz LDL em > 50%

• Atorvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg ou 80mg
• Tomar 1 cp (de 40 ou 80mg) uma vez ao dia (40-80 mg/dia).

• Rosuvastatina comp. 5mg ou 10mg ou 20mg ou 40mg
• Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg) uma vez ao dia (20-40mg/dia).

• Sinvastatina + Ezetimiba comp. 10+10mg ou 20+10mg ou 40+10mg
• Tomar 1 cp (de 40+10mg) a noite (40+10mg/dia).

• Ezetimiba comp. 10mg (é um inib. absorção do colesterol)
• Tomar 1 cp uma vez ao dia, associado com sinvastatina 40mg/dia (usado nos casos de não disponibilidade do comprimido já associado).
• Obs: ezetimiba é um inibidor da absorção do colesterol.

Fibratos

Indicação:

• São recomendados como primeira linha de tratamento para pacientes com triglicérides ≥ 500 mg/dL, com o objetivo principal de reduzir o risco de pancreatite aguda.

• O fenofibrato é preferido quando há necessidade de associação com estatinas, devido ao menor risco de miopatia. Com genfibrozila, essa associação é proscrita, dada a alta incidência de efeitos adversos musculares graves, como rabdomiólise.

Cautela nas seguintes condições:

• Portadores de doença biliar; uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia deve ser ajustada; pacientes com função renal diminuída; e associação com estatinas.

Ciprofibrato comp. 100mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (100 mg/dia)

Fenofibrato comp. 200mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (160-250 mg/dia)
• Preferido quando há necessidade de associação com estatinas

Etofibrato comp. 500mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (500 mg/dia)

Bezafibrato comp. 200mg

• Tomar 1 a 3 cp ao dia, fracionado ao longo do dia (200-600 mg/dia).

Bezafibrato retard comp. 400mg

• Tomar 1 cp ao dia (400 mg/dia)

Genfibrozila comp. 600mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia ou de 12/12h (600-1.200 mg/dia)
• Proscrito em associação com estatinas, dada a alta incidência de efeitos adversos musculares graves, como rabdomiólise

Genfibrozila retard comp. 900mg

• Tomar 1 cp ao dia (900 mg/dia)
• Proscrito em associação com estatinas, dada a alta incidência de efeitos adversos musculares graves, como rabdomiólise

Terapia combinada

• Considerações:
  • A diretriz da SBC de 2025 preconiza terapia combinada precoce como estratégia inicial, com a combinação de estatina + ezetimiba ± anti-PCSK9, em pacientes de alto, muito alto ou extremo risco.

• Estratégias iniciais conforme risco:
  • Alto risco cardiovascular
    • Estatina de alta intensidade + ezetimiba desde o início.
    • Força da recomendação: Forte | Evidência: Alta.
  • Muito alto risco cardiovascular
    • Estatina de alta intensidade + ezetimiba, podendo associar anti-PCSK9 precocemente.
    • Força: Forte | Evidência: Alta.
  • Extremo risco cardiovascular
    • Estatina de alta intensidade + ezetimiba + anti-PCSK9 como terapia inicial.
    • Força: Forte | Evidência: Alta.
  • Indivíduos que não atingirem a meta com estatina de alta intensidade + ezetimiba
    • Acrescentar anti-PCSK9 ou ácido bempedoico.
    • Força: Forte | Evidência: Alta.

• Situações especiais:
  • HF ou LDL-c ≥ 190 mg/dL
    • Estatina de alta intensidade + ezetimiba como terapia inicial.
    • Força: Forte | Evidência: Alta.
  • Intolerância à estatina
    • Terapia combinada adaptada:
      • Ácido bempedoico + ezetimiba, ou
      • Anti-PCSK9 ± ezetimiba.
    • Força: Forte | Evidência: Alta.

• Eficácia das combinações
  • Estatina de alta potência + ezetimiba: redução de LDL-c até 65%.
  • Estatina de alta potência + ezetimiba + anti-PCSK9: reduções > 85% (regime mais potente disponível).
  • Estatina moderada + ezetimiba: reduções adicionais de 20–25% (alternativa quando alta potência não é tolerada).
  • Estatina moderada + ácido bempedoico + ezetimiba: reduções até 60% (eficaz em intolerantes à alta intensidade).
  • Ácido bempedoico + ezetimiba + anti-PCSK9: redução > 75% (estratégia não estatínica, útil em intolerância ou contraindicação às estatinas).

Anti-PCSK9

• Considerações:
  • A terapia anti-PCSK9 deve ser prescrita por médico especialista (cardiologista ou endocrinologista com experiência em dislipidemias).
  • Indicação deve ser individualizada e baseada em estratificação de risco e resposta terapêutica prévia.

• Mecanismo de ação
  • A proteína PCSK9 degrada receptores de LDL nos hepatócitos.
  • Ao inibi-la, os receptores retornam à superfície celular, capturam mais partículas de LDL da circulação e reduzem os níveis séricos de LDL-c.

• Principais agentes
  • Evolocumabe e alirocumabe
    • Anticorpos monoclonais subcutâneos, aplicados a cada 2–4 semanas.
    • Redução de 55–60% do LDL-c em usuários de estatina.
    • Ensaios clínicos demonstraram redução de 15% em eventos cardiovasculares maiores, com benefícios acentuados após o primeiro ano de tratamento.
    • Segurança mantida mesmo em pacientes com LDL-c < 25 mg/dL, sem alterações cognitivas em até 8,4 anos de seguimento.
  • Inclisirana
    • siRNA que inibe a produção de PCSK9.
    • Aplicação subcutânea a cada 6 meses em centro de saúde.
    • Redução de 50–55% do LDL-c em usuários de estatina.
    • Eficácia sustentada, sem efeitos adversos significativos relatados.
    • Ainda não há desfechos clínicos duros publicados, mas a redução do LDL-c justifica sua inclusão entre as terapias anti-PCSK9.

• Indicações e recomendações
  • Considerada em pacientes de alto ou muito alto risco cardiovascular, que não atingem metas com estatina de alta intensidade e ezetimiba, ou em casos de intolerância.
  • Deve-se priorizar uso em pacientes com risco alto de eventos ateroscleróticos ou intolerância a estatinas.
  • Apesar da eficácia comprovada, o custo elevado limita sua ampla utilização no Brasil.

Eventos adversos

Estatinas: os eventos adversos são raros no tratamento com estatinas. Dentre estes, os efeitos musculares são os mais comuns e podem surgir em semanas ou anos após o início do tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem elevação da Creatinoquinase (CK), até a rabdomiólise.

• As estatinas com menor risco de miopatia são: Pitavastatina, Pravastatina e Fluvastatina.

Fibratos: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia e perturbação do sono. Raramente, observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CPK. 

• Não associar estatinas com genfibrozila devido ao risco de rabdomiólise.

Quando dosar CPK e enzimas hepáticas ?

A CPK e as enzimas hepáticas (TGO e TGP) devem ser avaliadas nas seguintes situações:

• Início do tratamento.

• Ajuste de dose.

• Adição de outro medicamento com potencial de interação.

• Sinais e sintomas suspeitos:

• Miopatia: dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou generalizada.

• Hepatopatia: fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia.

Sintomas musculares relacionados às estatinas

Considerações:

• Valorizar todas as queixas musculares (dor, fraqueza ou câimbras), não apenas dor muscular, e levar em conta o histórico de queixas musculares prévias, comorbidades e uso de outros fármacos.
• Reconhecer a temporalidade usual entre o início da terapia com estatina e o início dos sintomas musculares, que é habitualmente de 4 a 12 semanas (raramente após mais de 1 ano).
• Em geral, o padrão de dor muscular e fraqueza ocorre em forma simétrica e proximal e afeta grandes grupos musculares, como nádegas, coxas, panturrilhas e musculatura dorsal. As queixas musculares tendem a ser mais frequentes em pacientes que praticam atividades físicas.
• Se suspeita de sintomas musculares relacionados às estatinas, solicitar CPK imediatamente.

CPK abaixo de 3x o Limite Superior da Normalidade

• Assintomático:
• Manter terapia conforme indicação.
• Com sintomas musculares toleráveis:
• Redução temporária de dose ou mudança da estatina, mas sem maiores preocupações adicionais.
• Sintomas musculares intoleráveis:
• Suspensão transitória da estatina e a monitorização periódica dos níveis de CPK a cada 4 a 6 semanas.

CPK entre 3 a 7x o Limite Superior da Normalidade

• Sintomas musculares toleráveis ou assintomáticos:
• Troca para regime de baixa intensidade e a monitorização mais cuidadosa da CPK a cada 4 a 6 semanas
• Sintomas musculares intoleráveis:
• Suspensão transitória da estatina e a monitorização periódica dos níveis de CPK a cada 4 a 6 semanas.
• Solicitar dosagem sérica de ureia, creatinina e mioglobinúria.

CPK acima de 7x o Limite Superior da Normalidade

• Com ou sem sintomas musculares:
• Suspensão da estatina deve ser realizada por 4 a 6 semanas, seguida de nova dosagem de CPK e reavaliação
• Caso não haja redução da CPK para níveis abaixo de 7x o LSN em até 6 semanas sem estatinas, deve ser avaliado a presença de causa secundária (função renal, TSH, T4 livre, VHS, FAN)

Referências

• Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025.
• Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76.
• Izar MCO, Giraldez VZR, Bertolami A, Santos Filho RDS, Lottenberg AM, Assad MHV, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(4):782-844