Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

Metas terapêuticas

Recomendação geral:

• HbA1c < 7%
• Glicemia de jejum e pré-prandial 80-130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial (2h) < 180 mg/dL
• Glicemia ao deitar 90-150 mg/dL

Idoso saudável:

• HbA1c < 7,5%
• Glicemia de jejum e pré-prandial 80-130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial (2h) < 180 mg/dL
• Glicemia ao deitar 90-150 mg/dL

Idoso comprometido:

• HbA1c < 8,5%
• Glicemia de jejum e pré-prandial 90-150 mg/dL
• Glicemia pós-prandial (2h) < 180 mg/dL
• Glicemia ao deitar 100-180 mg/dL

Idoso muito comprometido:

• Evitar sintomas de hiper ou hipoglicemia
• Glicemia de jejum e pré-prandial 100-180 mg/dL
• Glicemia ao deitar 110-200 mg/dL

Crianças e adolescentes:

• HbA1c < 7%
• Glicemia de jejum e pré-prandial 70-130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial (2h) < 180 mg/dL
• Glicemia ao deitar 90-150 mg/dL

Orientações não medicamentosas

• Mínimo de 150 min de atividade física aeróbia de moderada intensidade
• Mínimo de 7% de redução ponderal, seguido de manutenção do peso perdido.
• Prática de exercícios combinados, resistidos e aeróbicos: pelo menos um ciclo de 10 a 15 repetições de cinco ou mais exercícios, duas a três sessões por semana, em dias não consecutivos e, no mínimo, 150 minutos semanais de caminhada moderada ou de alta intensidade, sem permanecer mais do que dois dias consecutivos sem atividade.
• Pessoas com DM2, especialmente as idosos, devem praticar treinos de equilíbrio e flexibilidade com o objetivo de redução de quedas.

Estratégia medicamentosa inicial

Sem doença cardiovascular

• HbA1c < 7,5%
• Monoterapia com metformina, OU
• Metformina + Inibidor DPP-4
• HbA1c entre 7,5 a 9%
• Metformina + outro antidiabético oral
• HbA1c > 9%
• Metformina + insulinoterapia

• Inibidor do SGLT2 (empagliflozina) + metformina, OU
• Agonistas do receptor GLP-1 (liraglutida) + metformina
• Observação:
• independentemente dos níveis de HbA1c

Biguanidas (Metformina)

Metformina (Glifage®) comp. 500mg ou 850mg ou 1.000mg

• Dose: 500 a 2.550 mg/dia (adultos) e 500 a 2.000 mg/dia (crianças).
• Frequência: 2 a 3 vezes ao dia.

Eventos adversos:

• Formulação de liberação imediata: diarréia, náuseas e vômitos ( > 10%).
• Formulação de liberação estendida (XR): diarréia, náuseas e vômitos ( < 10%).
• Ambas as formulações: deficiência de vitamina B12, dor abdominal, constipação, distensão abdominal, dispepsia, pirose, flatulência, tonturas, cefaléia, alteração do paladar ( < 10%).
• Acidose lática (rara).

Contraindicações:

• Hipersensibilidade à metformina e/ou excipientes
• Doença renal com TFG < 30 ml/min
• Lactação
• Condições que aumentem o risco de acidose lática:
• Cetoacidose diabética
• Insuficiência cardíaca congestiva 
• Insuficiência respiratória grave
• Doença hepática grave
• Infecção grave
• Intoxicação alcoólica aguda, alcoolismo

Correção para função renal:

• TFG 30-45 ml/min: reduzir dose em 50%, sendo um máximo de 1 g/dia.
• TFG < 30 ml/min: uso contraindicado.

Observações:

• Os níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina em função do risco de deficiência, e repostos, se necessário.

• Sobre o risco de acidose lática:
  • É raro, mas potencialmente grave. Suspeitar quando surgirem mal estar, mialgias, disfunção respiratória (taquipneia), sonolência, lactato > 5 mmol/L, pH sanguíneo diminuído.
  • Maior risco em pessoas acima de 65 anos, pessoas submetidas a procedimentos com contraste iodado, uso de inibidores da anidrase carbônica (incluindo topiramato), insuficiência cardíaca congestiva aguda, ingestão excessiva de álcool, hepatopatia e estados hipóxicos.
  • Deve-se descontinuar a metformina imediatamente na presença dos sintomas descritos acima. Descontinuar antes e após procedimento com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60ml/min/1,73 m², doença hepática, insuficiência cardíaca, alcoolismo ou uso de contraste iodado intra-arterial

Vantagens:

• Alta eficácia: Reduz a glicemia de jejum em 60-70 mg/dl e a HbA1c em 1,5-2%
• Baixo risco de hipoglicemia
• Não causa ganho de peso
• Baixo custo.

Agonistas do receptor do GLP-1

Liraglutida (Victoza®, Saxenda®) inj. 18mg/3ml

• Regulável para aplicar 0,6 ou 1,2 ou 1,8 ou 2,4 ou 3mg por aplicação.
• Dose: 0,6 a 1,8 mg/dia, subcutâneo.
• Frequência: 1x/dia.

Dulaglutida (Trulicity®) inj. 0,75mg/caneta ou 1,5mg/caneta

• Canetas de uso único.
• Dose: 0,75 a 1,5 mg /semana, subcutâneo.
• Frequência: 1x/ semana.

Semaglutida (Ozempic®) inj. 2,01mg/1,5ml (1,34mg/ml)

• Regulável para aplicar 0,25 ou 0,5mg por aplicação.
• Dose: 0,25 a 1 mg /semana, subcutâneo.
• Frequência: 1x/semana.

Semaglutida (Rybelsus®) comp. 3mg ou 7mg ou 14mg

• Dose: 3 a 14 mg /dia.
• Frequência: 1x/dia.

Eventos adversos:

• Náusea, vômitos e diarreia.
• Hipoglicemia, quando associado a secretagogos.
• Aumento discreto da frequência cardíaca.
• Pancreatite aguda (raro, observado apenas nos GLP 1-RA injetáveis)

Contraindicações:

• Hipersensibilidade.
• Carcinoma medular de tireoide.
• Pancreatite.
• Uso simultâneo de inibidores da DPP-IV.
• TFG <15 mL/min/1,73 m².

Inibidores do SGLT2

Dapagliflozina (Forxiga®) comp. 5mg ou 10mg

• Dose: 10 mg /dia
• Frequência: 1x/dia

Empagliflozina (Jardiance®) comp. 10mg ou 25mg

• Dose: 10 a 25 mg /dia
• Frequência: 1x/dia

Canagliflozina (Invokana®) comp. 100mg ou 300mg

• Dose: 100 a 300 mg /dia
• Frequência: 1x/dia

Eventos adversos:

• Propensão à infecção do trato geniturinário
• Risco baixo de cetoacidose euglicêmica

Contraindicações:

• Dapagliflozina: - TFG <25 mL/min
• Canagliflozina: - TFG <45 mL/min
• Empagliflozina: - TFG <20 mL/min (KDIGO 2022) ou 30 mL/min (SBD 2022)

Inibidores da DPP-IV

Sitagliptina (Januvia®) comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

• Dose: 50 a 100 mg /dia.
• Frequência: 1-2x/dia

Vildagliptina (Galvus®) comp. 50mg

• Dose: 100 mg /dia.
• Frequência: 2x/dia

Linagliptina (Trayenta®) comp. 5mg

• Dose: 5 mg /dia.
• Frequência: 1x/dia.

Alogliptina (Nesina®) comp. 12,5mg ou 25mg

• Dose: 6,25 a 25 mg /dia.
• Frequência: 1x/dia.

Saxagliptina (Onglyza®) comp. 2,5mg ou 5mg

• Dose: 2,5 a 5 mg /dia.
• Frequência: 1x/dia.

• Dose: 5 mg/dia.
• Frequência: 1x/dia.

Considerações:

• Necessidade de ajuste na dose de acordo com a taxa de filtração glomerular, exceto para evogliptina e linagliptina, que não necessitam de ajuste.
  
• Raramente causam hipoglicemia.
• Não alteram o peso.
  

Eventos adversos:

• Angioedema e urticária
• Probabilidade de pancreatite aguda
• Aumento das internações por IC (saxagliptina e, possivelmente, a alogliptina)

Contraindicações:

• Hipersensibilidade aos componentes do medicamento

Sulfonilureias

Gliclazida MR (Diamicron MR®) comp. 30mg ou 60mg ou 80mg

• Dose: 30 a 120 mg/dia
• Frequência: 1x/dia

Glimepirida (Amaryl®, Betes®) comp. 1mg ou 2mg ou 4mg ou 6mg

• Dose: 1 a 8 mg/dia
• Frequência: 1-2x/dia

Glibenclamida (Daonil®) comp. 5mg

• Dose: 2,5 a 20 mg/dia
• Frequência: 1-2x/dia

Eventos adversos:

• Hipoglicemia (risco menor com a Gliclazida MR e a Glimepirida)
• Ganho de peso

Contraindicações:

• Taxa de Filtração Glomerular <30 mL/min/1,73 m2
• Insuficiência hepática
• Deficiência grave de insulina
• Infecções graves
• Gestação

Pioglitazona

Pioglitazona comp. 15mg ou 30mg ou 45mg

• Dose: 15 a 45 mg /dia
• Frequência: 1x/dia.

Eventos adversos:

• Ganho de peso
• Retenção hídrica
• Risco de insuficiência cardíaca em pacientes propensos
• Risco de fraturas em idosos

Contraindicações:

• Insuficiência Cardíaca classes III e IV
• Insuficiência hepática
• Gestação

Inibidores da alfa-glicosidase

Acarbose comp. 50mg ou 100mg

• Dose: 50 a 300 mg /dia.
• Frequência: junto das refeições.

Eventos adversos:

• Sintomas Gastro-intestinais: flatulência, meteorismo, diarreia.

Contraindicações:

• Doença inflamatória intestinal
• Doença intestinal associada a má absorção
• DRC grave

Glinidas

Repaglinida comp. 0,5mg ou 1mg ou 2mg

• Dose: 0,5 a 16 mg/dia
• Frequência: 3x/dia

Nateglinida comp. 120mg

• Dose: 120 a 360 mg/dia
• Frequência: 3x/dia

Eventos adversos:

• Hipoglicemia
• Ganho de peso

Contraindicações:

• Gestação

Combinações de antidiabéticos

Metformina + Sitagliptina (Janumet®) comp. 500+50mg ou 850+50mg ou 1.000+50mg

• Metformina: max de 2.550 mg/dia
• Sitagliptina: max de 100 mg /dia

Metformina + Lingliptina (Trayenta Duo®) comp. 500+2,5mg ou 850+2,5mg ou 1.000+2,5mg

• Metformina: max de 2.550 mg/dia
• Linagliptina: max de 5 mg /dia

Metformina XR + Gliclazida (Glivance XR®) comp. 500+30mg

• Metformina: max de 2.550 mg/dia
• Gliclazida: max de 120 mg /dia

Pioglitazona + Alogliptina (Nesina Pio ®) comp. 15+25mg ou 30+25mg

• Pioglitazona: max de 45 mg /dia
• Alogliptina: max de 25 mg /dia

Metformina XR + Dapagliflozina (Xigduo XR®) comp. 500+10mg ou 1.000+10mg ou 1.000+5mg

• Metformina: max de 2.550 mg/dia
• Dapagliflozina: max de 10 mg /dia

Empagliflozina + Linagliptina (Glyxambi®) comp. 10+5mg ou 25+5mg

• Empagliflozina: max de 25 mg /dia
• Linagliptina: max de 5 mg /dia

Dapagliflozina + Saxagliptina (Qtern®) comp. 10+5mg

• Dapagliflozina: max de 10 mg /dia
• Saxagliptina: max de 5 mg /dia

Insulinas disponíveis

Insulinas basais

• Insulina NPH (Humulin N®, NovolinN®) inj. 100UI/ml (intermediária)
• Início: 2-4h
• Pico: 4-10h
• Duração: 10-18h
• Glargina (Basaglar®, Lantus®) inj. 100UI/ml (Análogo de ação longa)
• Início: 2-4h
• Pico: -
• Duração: 20-24h
• Detemir (Levemir®) inj. 100UI/ml (Análogo de ação intermediária)
• Início: 1-3h
• Pico: 6-8h
• Duração: 18-22h
• Glargina U300 (Toujeo®) inj. 300UI/ml (Análogo de ação ultra longa)
• Início: 6h
• Pico: -
• Duração: 36h
• Degludeca (Tresiba®) inj. 100UI/ml (Análogo de ação ultra longa)
• Início: <4h
• Pico: -
• Duração: 42h

• Insulina Regular (Humulin R®, Novolin R®) inj. 100UI/ml (Insulina Rápida)
• Início: 30-60 min
• Pico: 2-3h
• Duração: 5-8h
• Insulina Asparte (Novorapid®) inj. 100UI/ml (Análogos de ação ultra rápida)
• Início: 5-15 min
• Pico: 0,5-2h
• Duração: 3-5h
• Insulina Lispro (Humalog®) inj. 100UI/ml (Análogos de ação ultra rápida)
• Início: 5-15 min
• Pico: 0,5-2h
• Duração: 3-5h
• Insulina Glulisina (Apidra®) inj. 100UI/ml (Análogos de ação ultra rápida)
• Início: 5-15 min
• Pico: 0,5-2h
• Duração: 3-5h
• Insulina Fast Asparte (Fiasp®) inj. 100UI/ml (Análogo de Ação ultra+rápida)
• Início: 2,5 min
• Pico: 1-3h
• Duração: 5h
• Insulina Humana Inalada (Afrezza®) pó inal. 4U ou 8U ou 12U (Análogo de Ação ultra+rápida)
• Início: imediato
• Pico: 10-20 min
• Duração: 1-2h

Insulinização

Passo 1: NPH a noite (bedtime)

• Insulina NPH 100UI/ml
• Aplicar 10 UI ou 0,2 UI/kg, SC antes de dormir

• Avaliar glicemia capilar em jejum para ajuste:
• Se > 130 mg/dL: aumentar 2 UI
• Se < 70 mg/dL: reduzir 4 UI ou 10%
• Se 70-130 mg/dL: avaliar HbA1c

• Após atingir meta de glicemia de jejum, avaliar HbA1c:
• Se ≤ 7%: manter terapia
• Se > 7%: ir para passo 2

Passo 2: NPH a noite + NPH manhã

• Insulina NPH 100UI/ml
• Aplicar 10 UI ou 0,2 UI/kg, SC pela manhã ao acordar.
• Aplicar 10 UI ou 0,2 UI/kg, SC ao deitar.

• Avaliar glicemias 2h pós-prandiais (avaliar metas nos tópicos acima):
• Se dentro da meta: manter terapia
• Se acima da meta: ir para passo 3

• Insulina NPH 100UI/ml
• Aplicar 10 UI ou 0,2 UI/kg, SC pela manhã ao acordar.
• Aplicar 10 UI ou 0,2 UI/kg, SC ao deitar.

• Insulina Regular 100UI/ml
• Aplicar 2 a 4 UI SC, 30 min antes da principal refeição.

• Avaliar glicemias 2h pós-prandiais (avaliar metas nos tópicos acima):
• Se dentro da meta: manter terapia
• Se acima da meta: ir para passo 4

Passo 4: NPH a noite + NPH manhã + Regular todas as refeições

• Insulina NPH 100UI/ml
• Aplicar 10 UI ou 0,2 UI/kg, SC pela manhã ao acordar.
• Aplicar 10 UI ou 0,2 UI/kg, SC ao deitar.

• Insulina Regular 100UI/ml
• Aplicar 2 a 4 UI SC, 30 min antes do café, almoço e janta.

• Avaliar glicemias 2h pós-prandiais (avaliar metas nos tópicos acima):
• Se dentro da meta: manter terapia
• Se acima da meta: ir para passo 5

Passo 5: Insulinização plena

• A dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5 UI/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do grau de obesidade.

• Insulina NPH - 0,5 a 1 UI/kg/dia (2/4 manhã + 1/4 almoço + 1/4 noite)
• 70kg: Aplicar 17 UI SC ao acordar, 8 UI após almoço e 8 UI antes de dormir

• Insulina Regular - 4 a 10 UI por refeição
• Ajustar dose conforme necessidade, normalmente entre 4 a 10 UI, SC 30 min antes do café, almoço e janta

Seguimento:

• Orientar seguimento ambulatorial e ajuste de acordo com monitorização residencial da glicemia capilar
• Ajustar 2 a 4 UI, a cada 3 dias (é possível considerar ajustes mais agressivos em pacientes resistentes insulínicos e obesos)

Considerações:

• Avaliar aderência ao tratamento ambulatorial
• Avaliar ajuste de doses de antidiabéticos orais e insulina
• Se paciente for permanecer internado, deve-se suspender antidiabéticos orais e manter/iniciar insulina

obs: condutas conforme "Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no SUS. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023)."

Fluxograma insulinoterapia

Fonte: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Novembro 2020.

Referências

• Ruy Lyra, Fernando Valente, Luciano Albuquerque, Saulo Cavalcanti, Marcos Tambascia, Wellington S. Silva Júnior e Marcello Casaccia Bertoluci. Manejo da Terapia Antidiabética no DM2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025). DOI: 10.29327/5660187.2025-14, ISBN: 978-65-5941-367-6.
• Luciana Bahia, Bianca de Almeida-Pititto, Bertoluci M. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no SUS. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/5238993.2023-11, ISBN: 978-85-5722-906-8.
• Cobas R, Rodacki M, Giacaglia L, Calliari L, Noronha R, Valerio C, Custódio J, Santos R, Zajdenverg L, Gabbay G, Bertoluci M. Diagnóstico do diabetes e rastreamento do diabetes tipo 2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-2, ISBN: 978-85-5722-906-8.
• Pititto B, Dias M, Moura F, Lamounier R, Calliari S, Bertoluci M. Metas no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-3, ISBN: 978-85-5722-906-8.
• Lyra R, Albuquerque L, Cavalcanti S, Tambascia M, Valente F, Bertoluci M. Tratamento farmacológico da hiperglicemia no DM2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-10, ISBN: 978-85-5722-906-8.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de ciência, tecnologia, inovação e insumos estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Novembro 2020.