Febre Maculosa
Escolha do antimicrobiano
Considera-se que a Doxiciclina seja o antimicrobiano de escolha para o tratamento de todos os casos suspeitos de Febre Maculosa, independentemente da faixa etária, do tempo de evolução da doença e do perfil de gravidade. O Cloranfenicol, por ter eficácia considerada inferior à observada em relação à Doxiciclina para o tratamento de infecções por R. rickettsii, figura como segunda opção, podendo vir a ser utilizado nas situações em que não seja possível o uso da Doxiciclina.
E se for gestante?
Embora não existam resultados definitivos de estudos que assegurem a segurança de uso durante a gravidez da doxiciclina para o feto e a gestante, nos Estados Unidos o CDC indicam a possibilidade de uso da doxiciclina, desde que avaliados, individualmente, caso a caso, os riscos e os benefícios.
No Brasil, o cloranfenicol vem sendo mais comumente utilizado para o tratamento de gestantes com suspeita de febre maculosa.
E se for criança?
O uso da doxiciclina como droga de escolha para o tratamento de pacientes pediátricos, independentemente da faixa etária, com suspeita de infecção pela R. rickettsii é amplamente recomendado pela The American Academy of Pediatrics, pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e, mais recentemente, desde 2014, pelo Ministério da Saúde do Brasil.
Tratamento
- Adultos:
- Doxiciclina comp. revestido 100 mg
- 1 cp de 12/12 horas, até 3 dias após desaparecimento da febre e melhora clínica.
- Crianças (< 45 kg):
- Doxiciclina comp. solúvel 100 mg
- 2,2 mg/kg de 12/12 horas, até 3 dias após desaparecimento da febre e melhora clínica.
Segunda linha:
- Adultos:
- Cloranfenicol comp. 250 mg ou 500 mg
- 500 mg de 6/6 horas, até 3 dias após desaparecimento da febre e melhora clínica.
- Cloranfenicol pó inj. 1.000 mg (casos graves)
- 1g IV bolus lento de 6/6 horas, até recuperação da consciência e melhora clínica.
- Após, transicionar para via oral 500mg de 6/6h por mais 7 dias ou até 3 dias após desaparecimento da febre (o que for mais longo)
- Crianças (< 45 kg):
- Cloranfenicol comp. 250 mg ou 500 mg
- 12,5 a 25 mg/kg de 6/6 horas, até 3 dias após desaparecimento da febre e melhora clínica (50 a 100 mg/kg/dia - máx 2g/dia).
- Cloranfenicol pó inj. 1.000 mg (casos graves)
- 12,5 a 25 mg/kg de 6/6 horas, até recuperação da consciência e melhora clínica (50 a 100 mg/kg/dia - máx 2g/dia).
- Após, transicionar para via oral 12,5 a 25 mg/kg de 6/6 horas por mais 7 dias ou até 3 dias após desaparecimento da febre (o que for mais longo).
prático e seguro!
Etiologia e diagnóstico
Etiologia e vetores:
A febre maculosa brasileira, causada pela Rickettsia rickettsii é a doença transmitida por carrapatos de maior importância no Brasil, sendo endêmica na Região Sudeste, onde as taxas de letalidade passam de 50%.
As únicas doenças transmitidas por carrapatos com ocorrência confirmada de casos humanos no Brasil são as riquetsioses causadas pela Rickettsia rickettsii e pela Rickettsia parkeri cepa Mata Atlântica.
Na Região Sudeste do Brasil a R. rickettsii é o agente etiológico e o vetor associado é o carrapato Amblyomma sculptum (previamente conhecido como Amblyomma cajennense ou “carrapato estrela”).
Animais domésticos e silvestres, como cavalos e capivaras, mantêm as populações de carrapatos na natureza. Além disso, as capivaras têm papel crucial como hospedeiros amplificadores naturais da R. rickettsii.
Febre maculosa brasileira predominante na Região Sudeste do Brasil
Maioria dos casos (>70%) tem sido notifcada em adultos do sexo masculino, estando fortemente relacionado a atividades ocupacionais em áreas habitadas por capivaras (exemplo:margens de rios e lagos).
Febre maculosa brasileira predominante na região metropolitana de São Paulo
Áreas urbanas que tem divisa com fragmentos de Mata Atlântica
Cães e gatos com acesso livre aos fragmentos de Mata Atlântica são parasitados, com o subsequente risco de parasitismo para os humanos
Febre maculosa produzida por R. parkeri
Ocorre predominante em áreas de Mata Atlântica nas Regiões Sul, Sudeste e Nordeste
Nesse perfil, os humanos têm risco de entrar em contato com o vetor por atividades em áreas preservadas de Mata Atlântica ou no domicílio/peridomicílio pela convivência com cães que têm acesso livre a áreas de Mata Atlântica
Considera-se que o período de incubação na Febre Maculosa Brasileira varia de 2 a 14 dias após a inoculação da R. rickettsii pelo carrapato infectado. Após esse período, indivíduos infectados geralmente apresentam como manifestação clínica inicial febre, habitualmente elevada e de início súbito, associada a cefaleia holocraniana de forte intensidade, mialgia generalizada, artralgia, prostração, náusea e vômitos.
O exantema surge após o 3º dia de evolução, sendo mais comumente observado a partir do 5º dia após o início dos sintomas. A apresentação típica do exantema é de padrão maculopapular, não pruriginoso, com lesões variando entre 1 e 5 mm, acometendo inicialmente as extremidades (punhos e tornozelos, palmas das mãos e planta dos pés). Com a progressão da doença se observa a disseminação centrípeta do exantema, passando então a acometer braços e pernas e, posteriormente, tronco e face.
Em alguns pacientes o exantema pode se apresentar com distribuição atípica e menos intenso, podendo inclusive estar ausente em alguns casos, sobretudo naqueles que apresentem formas fulminantes da doença, em que a evolução para óbito se dá até o 6º dia após o início dos sintomas. Importante mencionar que em pacientes da raça negra o exantema pode eventualmente não ser visualizado no exame clínico.
Nos quadros mais avançados, comumente após o 5º dia do início dos sintomas, são comuns insuficiência renal oligúrica, insuficiência respiratória, manifestações neurológicas, hemorragias (epistaxe, gengivorragia, hematúria, enterorragia, hemoptise e em SNC), icterícia, arritmias cardíacas e choque.
Referências
- Febre maculosa : aspectos epidemiológicos, clínicos e ambientais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022.