Anemia Ferropriva na Criança
CID 10: D50
Diagnóstico
Classificação do acordo com a gravidade:
Anemia leve: Hb ≥10 g/dL
Anemia moderada: Hb ≥7 a <10 g/dL
Anemia grave: Hb <7 g/dL
Exames complementares para definir anemia ferropriva:
Hemoglobina:
Anemia é tipicamente definida como uma concentração de hemoglobina que está 2 desvios padrão (DS) ou mais abaixo da média para uma população saudável do mesmo sexo e idade. A Organização Mundial da Saúde utiliza os seguintes limiares de hemoglobina para definir anemia:
10 a < 12 anos – 12 g/dL
5 a < 10 anos – 11,5 g/dL
6 meses a < 5 anos – 11 g/dL
Entre 6 e 9 semanas de idade: 10 a 11 g/dL (esse é o nível mínimo da anemia fisiológica da infância)
Ferritina:
Bebês >9 meses e crianças pré-puberais: <20 ng/mL
Adolescentes: <30 ng/mL
VCM:
Normal ou diminuído.
Considerar valores de referência do laboratório.
RDW:
Encontra-se aumentado.
Considerar valores de referência do laboratório.
Ferro sérico:
Encontra-se diminuído.
Considerar valores de referência do laboratório.
Capacidade total de ligação da transferrina:
Encontra-se aumentado.
Considerar valores de referência do laboratório.
Saturação da transferrina:
Encontra-se diminuído.
Considerar valores de referência do laboratório.
prático e seguro!
Alterações Laboratoriais
1) Inicialmente surge Hb baixa, associado a VCM normal (normocítica), valor absoluto de reticulócitos normais e com marcadores do status do ferro baixos.
2) Com a progressão da anemia, aparecerá CHCM baixa (hipocrômica) e VCM baixo (microcítica).
3) Com a piora da anemia e da deficiência de ferro, surgem a anisocitose (células de tamanhos variados) e a poiquilocitose (células de formas variadas).
Tratamento
As diretrizes recomendam o tratamento de reposição com ferro via oral (VO), na dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, no mínimo 8 semanas (geralmente 3 meses).
Opções medicamentosas:
Sulfato ferroso sol. gotas 25mg/ml de Fe
Dar 1 gota/kg por dia (na dose de 1mg/kg/dia)
multiplicar por 3, 4 ou 5, a depender da dose desejada (3, 4 ou 5 mg/kg/dia)
Glicinato férrico (Neutrofer®) sol. gotas 50mg/ml de Fe.
Peso/2,5 = gotas por dia (na dose de 1mg/kg/dia)
multiplicar por 3, 4 ou 5, a depender da dose desejada (3, 4 ou 5 mg/kg/dia)
Ferro polimaltosado (Dexfer®) sol. gotas 100mg/ml de Fe
Peso/5 = gotas por dia (na dose de 1mg/kg/dia)
multiplicar por 3, 4 ou 5, a depender da dose desejada (3, 4 ou 5 mg/kg/dia)
Ferro polimaltosado (Noripurum®) 50mg/ml de Fe
Peso/2,5 = gotas por dia (na dose de 1mg/kg/dia)
multiplicar por 3, 4 ou 5, a depender da dose desejada (3, 4 ou 5 mg/kg/dia)
Considerações sobre a administração e eventos adversos:
Eventos adversos comuns:
Dor abdominal, constipação e diarreia
No entanto, a suplementação de ferro em baixa dose (por exemplo, 3 mg/kg) raramente causam sintomas gastrointestinais.
Doses maiores raramente são necessárias e podem causar algum grau de intolerância.
Manchas nos dentes ou gengivas
Preparações líquidas de ferro ocasionalmente causam manchas cinzas ou marrons nos dentes ou gengivas.
Esses efeitos são temporários e podem ser evitados ou minimizados administrando o ferro com uma seringa direcionada para a parte de trás da boca e/ou escovando os dentes da criança ou enxaguando a boca com água após a administração das gotas.
O ferro líquido também pode manchar as unhas se a criança colocar a mão na boca após a administração do ferro.
Absorção do ferro:
O ferro oral é melhor absorvido em estômago vazio quando tomado com água ou suco.
Não deve ser consumido com leite ou outros produtos lácteos e cálcio, pois isso reduzirá sua absorção.
Os dados são limitados sobre se o uso de ferro oral com refeições reduz os efeitos colaterais gastrointestinais, mas sabe-se que tomar ferro oral com alimentos diminui a absorção, tornando a terapia menos eficaz.
Recomendações Dietéticas
Recomendações dietéticas para não lactentes:
Os principais alimentos fontes de ferro são: carnes vermelhas, vísceras (fígado e miúdos), carnes de aves, peixes e hortaliças verde-escuras.
Para melhorar a absorção do ferro, recomenda-se a ingestão de alimentos ricos em vitamina C, disponível nas frutas cítricas, como laranja, acerola e limão.
Evitar excesso de chás ou cafés, que dificultam a absorção do ferro.
Recomendações dietéticas para lactentes:
Todos os bebês (<12 meses de idade) devem ser amamentados ou receber fórmula fortificada com ferro.
Bebês não devem receber fórmula com baixo teor de ferro ou leite de vaca.
Aqueles que consomem leite de vaca (em vez de fórmula ou amamentação) podem ter risco aumentado de colite induzida por proteína do leite de vaca, com perda de sangue intestinal.
A deficiência resultante de ferro é agravada pela falta de fortificação de ferro no leite de vaca.
Bebês com 6 meses ou mais, especialmente os amamentados, precisam de alimentos complementares ricos em ferro, incluindo cereais infantis fortificados com ferro e carnes.
Fontes de alimento de origem vegetal ricas em ferro incluem: leguminosas (por exemplo, lentilhas, feijão-preto, grão-de-bico) e vegetais escuros e folhosos, como espinafre.
A absorção de ferro é potencializada ao incluir alimentos ricos em vitamina C.
Acompanhamento Pós-tratamento
Considerações gerais:
Todas as crianças devem realizar exames laboratoriais de acompanhamento para determinar sua resposta ao ferro terapêutico.
Isso é importante para monitorar a adesão à terapia e identificar crianças que não demonstram uma resposta adequada à terapia.
Crianças que não respondem à terapia oral com ferro devem receber suporte adicional para otimizar a aderência, avaliação adicional para determinar a causa da anemia e consideração da terapia parenteral.
Os exames laboratoriais devem ser realizados quando a criança está saudável, sem sinais de doença aguda ou recente, pois a infecção pode causar uma diminuição transitória do Hb.
Qual o momento de solicitar os testes de acompanhamento?
O momento dos testes de acompanhamento depende da gravidade da anemia por deficiência de ferro:
Anemia leve (Hb ≥10 g/dL) – Reavalie aproximadamente quatro semanas após o início do tratamento, verificando o Hb ou hemograma completo.
Anemia moderada (Hb ≥7 a <10 g/dL) ou grave (Hb <7 g/dL) – Reavalie de 7 a 10 dias após o início do tratamento para avaliar a resposta inicial à terapia, verificando hemograma completo e contagem de reticulócitos. Uma resposta adequada é demonstrada por reticulocitose e aumento do Hb.
Quando considero como uma resposta adequada?
Uma resposta inicial adequada ao ferro terapêutico é refletida pelos seguintes resultados:
Anemia leve (Hb ≥10 g/dL) – A Hb deve melhorar para dentro da faixa normal dentro de quatro semanas após o início do tratamento.
Anemia moderada (Hb ≥7 a <10 g/dL) ou grave (Hb <7 g/dL) – A Hb deve aumentar pelo menos 1 g/dL nas primeiras duas semanas após o início do tratamento e >2 g/dL em quatro semanas. Se o teste for realizado mais cedo, a resposta dos reticulócitos atinge o pico aos sete dias, mas pode ser observada em apenas 72 horas após o início do tratamento.
Para pacientes que respondem ao tratamento conforme descrito acima, o ferro terapêutico deve ser mantido por pelo menos três meses.
Testes adicionais devem ser realizados aproximadamente três meses após o início da terapia com ferro, incluindo hemograma completo, com atenção especial ao Hb, volume corpúsculo médio (VCM) e largura da distribuição de glóbulos vermelhos (RDW).
Por quanto tempo continuar a terapia?
Em geral, é recomendado continuar a terapia com ferro por aproximadamente um mês após todos os parâmetros hemogramas (Hb, VCM e RDW) normalizarem ou ao atingir um valor sérico de ferritina de >20 ng/mL, desde que as mudanças alimentares adequadas tenham sido feitas.
A descontinuação precoce da terapia com ferro e/ou a falta de melhora na dieta frequentemente levam à recorrência da anemia por deficiência de ferro.
A medição da concentração sérica de ferritina também pode ser útil para determinar a necessidade de uma terapia adicional com ferro para repor as reservas de ferro. Muitas crianças precisam de tratamentos mais longos para repor as reservas de ferro.
E se o paciente não responder ao tratamento?
Pacientes que não demonstram um aumento adequado de Hb como descrito acima devem ser reavaliados.
As causas potenciais da anemia ferropriva recorrente ou refratária incluem:
tratamento ineficaz (não adesão ou dosagem incorreta)
dieta persistente com baixo teor de ferro (por exemplo, ingestão excessiva contínua de leite)
diagnóstico incorreto ou perda contínua de sangue ou má absorção
Deve-se conversar com os pais ou cuidador para determinar se:
O suplemento foi administrado da maneira adequada? Na dose correta?
As modificações adequadas na dieta foram feitas?
Houve alguma doença intercorrente significativa? (que possa causar uma diminuição transitória da Hb)
Se o paciente realmente estiver tomando uma dose adequada de ferro e não teve doença intercorrente, sugerimos a seguinte avaliação adicional:
Avaliação para outras causas de anemia.
Referências
[1] Consenso Sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica!, Sociedade Brasileira de Pediatria. Junho, 2018.
[2] Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Anemia por deficiência de ferro. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 1.247, de 10 de novembro de 2014.
[3] Boletim da Sociedade de Pediatria de São Paulo. Suplementação de nutrientes. Set/Out 2019
[4] Colaboradores de Anemia do GBD 2021. Prevalência, anos vividos com deficiência e tendências na carga da anemia por gravidade e causa, 1990-2021: resultados do Estudo Global Burden of Disease 2021. Haematol do Lancet 2023; 10:e713. DeBenoist B, McLean E, Egli I, et al.
[5] Deficiência de ferro: prevalência global e consequências. Food Nutr Bull 2003; 24:S99. Gallagher PG.
[6] O eritrócito neonatal e seus distúrbios. Em: Nathan e Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood, 8ª ed., Orkin SH, Fisher DE, Look T, Lux SE, Ginsburg D, Nathan DG (Eds), WB Saunders, Filadélfia 2015. p.52. Kling PJ, Schmidt RL, Roberts RA, Widness JA.
[7] Níveis séricos de eritropoietina durante a infância: associações com eritropoiese. J Pediatr 1996; 128:791.