Hipovitaminose D em pediatria

Considerações

Fontes de vitamina D:

Síntese cutânea após exposição solar (90%)
Fontes alimentares (10%) - alimentos ricos em vitamina D incluem salmão, sardinha, cavala, arenque e fígado.

Fatores que podem diminurir os níveis de vitamina D:

O uso de protetor solar (fator de proteção > 30) pode reduzir a síntese da vitamina D em até 90%, se usado de maneira adequada (> 2 mg/cm2). No entanto, como a maioria das pessoas utilizam em menor quantidade, o efeito negativo na síntese cutânea da vitamina D também é reduzido
Residir em latitudes além de 35-40º (diminui a quantidade de raios UVB que chegam até a terra)
Ter pele escura (a melanina absorve os fótons de UVB)
Usar roupas que cubram quase todo o corpo
Passar a maior parte do tempo em ambientes fechados
Poluição atmosférica
Altitude
Tempo predominantemente nublado

Diagnóstico e triagem

Classificação dos níveis de vitamina D em crianças e adolescentes (1 ng/mL = 2,5 nmol/L):

American Academy of Pediatrics

Deficiência: <15 ng/ml de 25(OH)D
Insuficiência: 16-20 ng/ml de 25(OH)D
Suficiência: 21-100 ng/ml de 25(OH)D
Risco de toxicidade: >150 ng/ml de 25(OH)D

Endocrine Society Clinical Practice Guideline

Deficiência: <20 ng/ml de 25(OH)D
Insuficiência: 21-29 ng/ml de 25(OH)D
Suficiência: 30-100 ng/ml de 25(OH)D
Risco de toxicidade: >100 ng/ml de 25(OH)D

Global Consensus on Prevention and Management of Nutritional Rickets

Deficiência: <12 ng/ml de 25(OH)D
Insuficiência: 12-20 ng/ml de 25(OH)D
Suficiência: >20 ng/ml de 25(OH)D
Risco de toxicidade: >100 ng/ml de 25(OH)D

Quando realizar a triagem para hipovitaminose D? (dosagem da 25(OH)vitamina D)

A triagem para avaliação da suficiência de vitamina D deve ser reservada a indivíduos pertencentes a grupos de risco.
De acordo com as principais diretrizes nacionais e internacionais, não há indicação para rastreamento universal da hipovitaminose D.
Entre as condições que justificam a investigação estão:

Exposição solar inadequada
Prematuridade
Distúrbios que cursam com má absorção intestinal
Doenças hepáticas ou renais crônicas
Uso prolongado de medicamentos que interferem no metabolismo da vitamina D

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Exposição solar

Considerando os potenciais danos cutâneos induzidos pela radiação ultravioleta, como o fotoenvelhecimento e o aumento do risco de neoplasias cutâneas, não se reconhece um nível de exposição solar que possa ser considerado seguro.

A exposição direta ao sol sem fotoproteção não é recomendada por entidades como a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Dermatologia. Em situações em que a reposição de vitamina D se fizer necessária, deve-se priorizar fontes dietéticas ou o uso de suplementação oral, conforme indicação clínica.

Fontes alimentares

As fontes dietéticas de vitamina D, por si só, não são suficientes para atender às demandas fisiológicas do organismo. Embora o leite materno seja o alimento ideal para recém-nascidos e lactentes, suas concentrações de vitamina D são limitadas, mesmo quando a mãe apresenta níveis adequados da vitamina.

Alimentos naturalmente ricos em vitamina D — como peixes gordurosos (salmão, sardinha, cavala, arenque) e fígado — não são consumidos com regularidade pela maioria da população brasileira, o que contribui para a dificuldade em alcançar a ingestão recomendada por meio da alimentação.

Prevenção

Considerações:

A prevenção da hipovitaminose D, em pediatria, tem início ainda na gestação, durante os cuidados de pré-natal, continuando após o nascimento.
Iniciar na 1º semana de vida, para todos os recém-nascidos, independente de seu modo de alimentação.

Recomendações de doses para prevenção da hipovitaminose D segundo a SBP (2024):

- < 1 ano: 400 UI/dia

1 a 18 anos: 600 UI/dia

- Crianças com fatores de risco: 1200 - 1800 UI/dia (ajustar dose de acordo com cada condição)
  - Fatores de risco:
    - Dieta estritamente vegetariana
    - Obesidade
    - Hepatopatia / nefropatia crônica
    - Má absorção intestinal (p. ex., doença celíaca, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, cirurgia bariátrica)
    - Medicamentos (p.ex., anticonvulsivantes corticoides, cetoconazol, rifampicina)

Medicamentos:
- < 1 ano: 2 gotas por dia.
- 1 a 18 anos: 3 gotas por dia.
- Com fator de risco: 6 a 9 gotas por dia.

Colecalciferol gotas (DoseD®) 200 U/gota

Colecalciferol gotas (Addera D3®) 132 U/gota (3.300 U /1 ml /25 gotas)

< 1 ano: 3 gotas por dia.
1 a 18 anos: 4 a 5 gotas por dia.
Com fator de risco: 9 a 13 gotas por dia.

Colecalciferol gotas (Addera D3®) 400 U/gota (10.000 U /1 ml /25 gotas)

< 1 ano: 1 gotas por dia.
1 a 18 anos: a dose recomendada é de 600 UI/dia, não sendo possível atingir com essa apresentação.
Com fator de risco: 3 a 4 gotas por dia.

Colecalciferol comp. mastigável (Doranguitos®) 200U (sabor morango)

< 1 ano: 2 cp por dia.
1 a 18 anos: 3 cp por dia.
Com fator de risco: 6 a 9 cp por dia.

Colecalciferol cápsulas (Doss®) 1.000U

< 1 ano: não indicado.
1 a 18 anos: não indicado.
Com fator de risco: 1 a 2 cap por dia.

Tratamento

Considerações:

É indicado para todos os pacientes com deficiência da vitamina, sejam eles sintomáticos ou não.
O tratamento deve ser feito com a reposição de colecalciferol que é um metabólito mais ativo do que o ergocalciferol ou vitamina D2.
Existem formulações de colecalciferol em associação com outros compostos (p. ex. cálcio, multivitamínicos), e isso deve ser levado em consideração na prescrição (preferir prescrever colecalciferol isolado para tratamento da hipovitaminose D pura).
Alguns produtos podem conter vestígios de compostos alergênicos (p. ex. trigo, centeia, cevada, aveia, amendoim, nozes, castanhas, macadâmias, pistache, crustáceos, peixes e ovos).

Aspectos sobre a adminstração:

Apresentação: disponível em cápsulas, comprimidos e solução gotas.
Via de administração: A via oral é a primeira escolha. A via parenteral é indicada na impossibilidade da via oral (p. ex., má absorção intestinal grave).
Frequência: O uso diário é a primeira escolha (o uso semanal é indicado se houver baixa adesão).
Refeição: Ingerir a qualquer hora do dia, independente da refeição
Armazenamento: Conservar em temperatura ambiente, protegido da luz e umidade.

Dica prática:

Para cada 100 UI de vitamina D suplementada obtém-se um aumento de 0,7-1,0 ng/mL nos níveis séricos da vitamina D.
Observação: esta regra não é necessariamente reprodutível para todos os casos, devendo-se individualizar o tratamento se necessário.

Medicações:

Colecalciferol gotas (Addera D3®) 400 U/gota (10.000 U /1 ml /25 gotas)

Suplementar o suficiente para atingir níveis séricos de suficiência da 25(OH)vitamina D (> 21-30 ng/mL).
Para cada 100 UI de vitamina D suplementada obtém-se um aumento de 0,7-1,0 ng/mL nos níveis séricos da vitamina D.

Colecalciferol comp. mastigável (Doranguitos®) 200U (sabor morango)

Suplementar o suficiente para atingir níveis séricos de suficiência da 25(OH)vitamina D (> 21-30 ng/mL).
Para cada 100 UI de vitamina D suplementada obtém-se um aumento de 0,7-1,0 ng/mL nos níveis séricos da vitamina D.

Colecalciferol cápsulas (Doss®) 1.000U ou 2.000UI ou 7.000UI

Suplementar o suficiente para atingir níveis séricos de suficiência da 25(OH)vitamina D (> 21-30 ng/mL).
Para cada 100 UI de vitamina D suplementada obtém-se um aumento de 0,7-1,0 ng/mL nos níveis séricos da vitamina D.

Referências

Sociedade Brasileira de Pediatria. Hipovitaminose D em pediatria: diagnóstico, tratamento e prevenção – Atualização – Nº 181, 04 de Novembro de 2024.
Boletim da Sociedade de Pediatria de São Paulo. Suplementação de nutrientes. Out 2019.