COVID-19: manejo hospitalar (adulto)

Imunomoduladores

  • Quando?

    • Necessidade de oxigênio em alto fluxo ou VNI e para casos selecionados em baixo fluxo de oxigênio, mas que estão progredindo com maior necessidade de suporte respiratório, apesar do início da dexametasona.

    • Deve ser iniciado em até 96 horas após internação ou dentro de 24-48 horas após admissão em UTI

    • Não usar Tocilizumab se uso prévio de Baricitinib, e vice-versa. Não usar concomitantemente.

  • Esquema:

    • Tocilizumab OU Baricitinib

  • Tocilizumab (Actemra®) inj. 80mg/4ml ou 200mg/10ml ou 400mg/20ml

    • 8 mg/kg IV em 60 minutos, dose única (máx 800mg).

    • Diluir com SF0,9% para que o volume total da solução seja de 100 ml.

    • Exemplo (70 kg):

      • Diluir 28 ml de tocilizumab + 72 ml de SF0,9%, e infundir IV em 60 min.

      • Iniciar a infusão de forma lenta, observando as condições clínicas do paciente; constatada a ausência de anormalidades, aumentar a infusão, a fim de completar a administração em 60 minutos.

    • Considerações:

      • É recomendado o uso apenas em pacientes que também estejam em uso de corticoterapia.

      • Se os sinais ou sintomas clínicos piorarem ou não melhorarem após a primeira dose, uma infusão adicional de tocilizumab 8 mg/kg pode ser administrada pelo menos 8 horas após a infusão inicial.

      • Contraindicações: neutrófilos < 1.000; plaquetas < 50 mil; ALT/AST > 10x LSN

      • Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal leve ou moderada. Este medicamento não foi estudado em pacientes com insuficiência renal grave.

  • Baricitinib (Olumiant®) comp. 2mg ou 4mg

    • Tomar 1 cp (de 4 mg) VO uma vez ao dia, com ou sem alimento, por 14 dias.

    • Administração alternativa (para pacientes que não conseguem deglutir): 

      • Dispersão oral

      • Sonda de gastrostomia

      • Sonda nasogástrica

      • Sonda orogástrica

    • Considerações:

      • Contraindicações: TFG < 15-30 ml/min; linfócitos < 200; neutrófilos < 500

      • TFG entre 30 e 60 mL/min: 2 mg uma vez ao dia. 

      • TFG < 30 mL/min: uso não recomendado, segundo a bula (algumas referências consideram < 15 mL/min) 

Ambulatorial vs hospitalar

  • Se presença de algum dos critérios abaixo, considerar internação e exames complementares:

    • SpO2 ≤ 93%

    • FR ≥ 24

    • Dispneia / alteração na ausculta pulmonar

    • Alteração neurológica

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Suporte respiratório

  • Dispositivos de baixo fluxo

    • Cateter nasal: fluxo de 0,5 a 6 L/min (cada litro aumenta 3% de FiO2)

    • Máscaras nasais: fluxo de 5 a 12 L/min

  • Sistemas de alto fluxo

    • Máscara com reservatório: fluxo de 5 a 15 L/min

    • Cânula nasal de alto fluxo: fluxo de 6 a 60 L/min (adultos)

  • Ventilação mecânica não-invasiva (VNI)

    • Ir para “Ventilação Não-Invasiva”

  • Ventilação mecânica invasiva (VMI / IOT)

    • Ir para “Intubação de Sequência Rápida”

    • Ir para “Ventilação Mecânica Invasiva”

Terapias empíricas

  • Para Influenza

    • Quando?

      • Em pacientes internados com suspeita ou confirmação de COVID-19 em regiões onde o vírus influenza está circulando.

    • Como?

      • Oseltamivir (Tamiflu®) comp. 30mg ou 45mg ou 75mg

        • Tomar 1 cp (de 75mg) de 12/12h, por 5 dias.

    • Quando suspender?

      • Não intubados: teste molecular para influenza negativo em amostras do trato respiratório superior 

      • Intubados: teste molecular para influenza negativo em amostras do trato respiratório superior e inferior

  • Para pneumonia bacteriana

    • Quando?

      • Nos casos de suspeita de pneumonia associada, como: nova consolidação em exame de imagem, ressurgimento da febre ou elevação de procalcitonina.

      • A elevação da procalcitonina foi descrita em pacientes com COVID-19 na fase final da doença, e não indica necessariamente infecção bacteriana.

    • Como?

      • Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g

        • Aplicar 2 amp (2g) + 40ml SF0,9%, IV em 30 min de 24/24h (não usar Ringer)

      • Associado a: Azitromicina comp. 500mg

        • Tomar 1 cp uma vez ao dia

      • Consultar CCIH do serviço.

Anticoagulação

  • Quando?

    • Deve ser realizada em todos os pacientes internados com COVID-19.

  • Esquema:

  • Enoxaparina seringa 20, 40, 60, 80 ou 100mg

    • Dose profilática:

      • 40mg SC, uma vez ao dia.

      • Se TFG ≤ 30 ml/min: 30mg SC, uma vez ao dia.

      • Se > 120kg ou IMC > 35: considerar 40mg 12/12h

    • Dose terapêutica:

      • 1mg/kg SC, de 12/12h (max 200mg/dia)

      • Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h

      • Se TFG ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia

      • Se > 75 anos e TGF ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia

  • Heparina não fracionada 5.000U/0,25ml (subcutâneo)

    • Dose profilática:

      • 5.000 UI SC a cada 8 a 12 horas.

    • Dose terapêutica:

      • 10.000 a 20.000 UI SC de 12/12h (ajustar para manter TTPa entre 1,5-2,0)

  • Heparina não fracionada 25.000U/5ml (intravenosa)

    • Dose terapêutica:

      • Ataque: 80 U/kg, IV bolus (max 4.000 U)

        • 50kg: 0,8 ml

        • 70kg: 0,8 ml

        • 90kg: 0,8 ml

      • Manutenção por infusão: 18 U/kg/h, IV em BIC

        • Aplicar 1 amp (25.000 U) + 245 ml SF0,9%, IV em BIC

          • 50kg: infundir 9 ml/h

          • 70kg: infundir 12 ml/h

          • 90kg: infundir 16 ml/h

      • Ajustar dose para manter TTPa 1,5-2,0

Corticoterapia

  • Quando?

    • Paciente internados com COVID-19 e necessidade de suplementação com oxigênio.

  • Dexametasona inj. 10mg/2,5ml ou 2mg/1ml

    • Aplicar 1,5 ml da amp 10mg/2,5ml (6 mg) IV uma vez ao dia, por 10 dias ou até a alta (o que ocorrer antes).

  • Em caso de indisponibilidade da dexametasona, utilize outro corticóide IV em doses equivalentes

    • Consulte nosso Conversor de Corticoides para calcular a dose equivalente.

    • Ir para “Calculadoras” > “Conversor de Corticoides”

Antiviral

  • Quando?

    • Diagnóstico confirmado de COVID-19 em pacientes internados com suplementação de oxigênio em associação com dexametasona.

    • Diagnóstico confirmado de COVID-19 em pacientes que apresentam risco aumentado de progredir para doença grave (com ou sem O2 suplementar).

    • Deve ser iniciado o mais breve possível após o diagnóstico.

    • Em pacientes intubados ou em circulação extracorpórea o rendesivir tem benefício incerto.

  • Rendesivir (Veklury®) pó inj. 100mg

    • Aplicar intravenoso em ambiente hospitalar 200mg no 1º dia, e após 100mg por dia, por 5 dias ou até alta hospitalar (o que ocorrer primeiro).

    • Deve ser reconstituído com 19 mL de água para injetáveis e diluído em solução injetável de SF0,9% (100 a 250 mL) antes de ser administrado através de infusão intravenosa ao longo de 30 a 120 minutos.

    • Considerações:

      • Realizar testes laboratoriais hepáticos e renais (TFG) em todos os pacientes antes ou ao iniciar o rendesivir.

      • Determinar o tempo de protrombina em todos os pacientes antes ou ao iniciar o rendesivir e monitorar enquanto estiver recebendo rendesivir

      • Ajuste para função renal:

        • se TFG ≥ 30 mL/min: sem ajuste.

        • se TFG < 30 mL/min: contraindicado.

Pós-alta

  • Deve-se orientar o paciente quantos aos sinais de alarme, e programar seguimento ambulatorial continuado.

  • Anticoagulação após alta hospitalar:

    • Quando?

      • Pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) documentado

      • Pacientes com alto risco de TEV (história prévia de TEV ou cirurgia/trauma maior recente) - desde que não haja risco aumentado de sangramento.

    • Como?

      • Varfarina (Marevan®) comp. 5mg

        • Tomar 1/2 ou 1cp, uma vez ao dia, e ajustar dose para manter INR entre 2-3

        • Iniciar juntamente com heparina ou enoxaparina, até atingir INR 2-3 (suspender heparina após 2 dias consecutivos de INR 2-3)

      • Dabigatrana (Pradaxa®) comp. 75mg ou 110mg ou 150mg

        • Dose terapêutica: 150mg de 12/12h

        • Dose profilática: 220mg de 24/24h

        • Contraindicação: TFG < 30ml/min

      • Rivaroxabana (Xarelto®) comp. 10mg ou 15mg ou 20mg

        • Dose terapêutica: 15mg de 12/12h por 3 semanas. Após, 20mg de 24/24h

        • Dose profilática: 10mg de 24/24h

        • Contraindicação: TFG < 30ml/min

      • Apixabana (Eliquis®) comp. 2,5mg ou 5mg

        • Dose terapêutica: 10mg de 12/12h por 7 dias. Após, 5mg de 12/12h

          • Se > 80 anos ou Creatinina >1,5 ou Peso < 60kg:

            • Dose de 2,5mg de 12/12h

        • Dose profilática: 2,5mg de 12/12h

        • Contraindicação: TFG < 25ml/min

      • Edoxabana (Lixiana®) comp. 15mg ou 30mg ou 60mg

        • Dose terapêutica: 60mg de 24/24h

        • Dose profilática: -

        • Contraindicação: TFG < 30ml/min

    • Duração?

      • Nos casos de TEV documentado, pelo menos 3 meses após alta hospitalar.

      • Nos casos de pacientes de alto risco, mas sem TEV durante a internação, individualizar terapia (normalmente de 30 a 40 dias).

Referências

  • Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. 2021.
  • World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: Living guidance. 2020.
  • Janus kinase inhibitors for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2022.
  • US Food and Drug Administration prescribing information for tocilizumab. 2023.

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.