Anemia Ferropriva no Adulto
Diagnóstico
Definição
A anemia ferropriva é decorrente de deficiência de ferro, caracterizada por redução da hemoglobina associada à depleção dos estoques corporais de ferro.
Critérios Diagnósticos
Limiares de Hemoglobina (OMS):
Crianças
6–59 meses: Hb < 11 g/dL
5–11 anos: Hb < 11,5 g/dL
12–14 anos: Hb < 12 g/dL
Adultos
Mulheres: Hb < 12 g/dL
Homens: Hb < 13 g/dL
Gestantes
Hb < 11 g/dL
Classificação da Gravidade (Adultos)
Leve:
Homens: Hb 11–12,9 g/dL
Mulheres: 11–11,9 g/dL
Moderada:
Hb 8–10,9 g/dL
Grave:
Hb < 8 g/dL
Observação: Se Hb < 7 g/dL → avaliar necessidade transfusional conforme quadro clínico.
Alterações Laboratoriais
Fisiopatologia (sequência laboratorial)
1) ↓ Ferritina (primeiro achado)
2) ↓ Saturação de transferrina (<20%)
3) ↑ TIBC
4) ↓ Ferro sérico
5) Microcitose (↓ VCM)
6) Anemia (↓ Hb) - Anemia é manifestação tardia da deficiência.
Diagnóstico Laboratorial
Hemograma:
Hb baixa
VCM baixo (<80 fL)
CHCM baixa
RDW aumentado
Reticulócitos normais ou baixos
Perfil do Ferro:
Ferritina < 30 ng/mL → altamente sugestivo
Ferritina < 100 ng/mL + PCR elevada → considerar deficiência funcional
Saturação transferrina < 20%
Ferro sérico baixo
TIBC elevado
prático e seguro!
Diagnóstico Diferencial
Diagnósticos diferenciais que devem ser considerados:
Anemia da inflamação
Quando suspeitar?
Ferritina normal ou elevada
Saturação baixa
PCR elevada
Talassemia minor
Quando suspeitar?
VCM muito baixo (<70 fL)
RDW normal
Índice de Mentzer < 13
Confirmar com eletroforese de hemoglobina
Investigação Etiológica
Investigação Etiológica (na APS):
Mulheres em idade fértil:
Avaliar sangramento uterino anormal
Gestação
DIU de cobre
Homens e mulheres pós-menopausa:
Sempre investigar sangramento gastrointestinal
Pesquisa sangue oculto na fezes
EDA (endoscopia digestiva alta)
Colonoscopia (conforme idade e risco)
Outras causas
AINE de uso crônico
Doença celíaca
Pós-bariátrica
Doença inflamatória intestinal
Infecção por H. pylori (refratária)
Recomendação Dietética
Os principais alimentos fontes de ferro são: carnes vermelhas, vísceras (fígado e miúdos), carnes de aves, peixes e hortaliças verde-escuras.
Para melhorar a absorção do ferro, recomenda-se a ingestão de alimentos ricos em vitamina C, disponível nas frutas cítricas, como laranja, acerola e limão.
Evitar excesso de chás ou cafés, que dificultam a absorção do ferro.
Reposição Via Oral
Para tratamento de crianças ir para “Anemia ferropriva em Pediatria”
Orientações gerais:
Para melhor absorção, preferir administração em jejum ou com vitamina C (suco de laranja, p. ex.)
Evitar café, chá e leite junto
Manter por 3 meses após normalização da Hb
Duração usual total: 4–6 meses.
Reposição de ferro via oral no adulto (primeira linha):
Considerações:
Dose habitual no adulto: 40–60 mg/dia de ferro elementar.
Alternativa: 60–100 mg em dias alternados (melhor absorção).
Sulfato Ferroso comp. 40 mg de ferro elementar
Tomar 01 a 02 cp ao dia (40–80 mg/dia) (máx. 200 mg/dia).
Sulfato Ferroso xp. 5 mg/mL de ferro elementar
Tomar 10 mL 1 a 2x/dia (50–100 mg/dia)
Glicinato férrico comp. 30mg ou 60mg ou 100mg
Tomar 01 cp (60 mg) ao dia (máx. 200 mg/dia)
Ferripolimaltose comp. 100mg
Tomar 01 cp ao dia (100 mg/dia).
Em Gestantes
Dose usual: 60–120 mg/dia de ferro elementar. Associar metilfolato 400 mcg/dia.
Quando indicar Ferro Intravenoso? (se indicação, consultar tópico abaixo)
Intolerância ao ferro VO
Falha terapêutica após 4–8 semanas
Doença inflamatória intestinal ativa
DRC
Necessidade de reposição rápida
Gestante 2º–3º trimestre com Hb < 9 g/dL
Reposição Intravenosa
Quando indicar Ferro Intravenoso?
Intolerância ao ferro VO
Falha terapêutica após 4–8 semanas
Doença inflamatória intestinal ativa
DRC
Necessidade de reposição rápida
Gestante 2º–3º trimestre com Hb < 9 g/dL
Passo 1 - Quanto de ferro elementar?
Fe em mg = {(Hb desejada – Hb atual em g/dL) x Peso corporal em kg x 2,4} + Reserva de ferro
Hb desejada:
< 35 kg: 13 g/dL
> 35 kg: 14 g/dL
Reserva de ferro:
< 35 kg: 15 mg/kg
> 35 kg: 500 mg
Observações:
Se for gestante, o peso corporal deve ser o de antes da gestação.
Se for obeso, usar peso corporal ideal.
Passo 2 - Quantos ml da solução de ferro?
Volume em ml = (Fe em mg / concentração da solução)
Se for o Sacarato de hidróxido férrico (amp.100mg/5mL), nesse caso utiliza-se o denominador “20” (20mg/ml)
Volume em ml = (Fe em mg / 20)
Passo 3 - Como diluir? (Ferropurum®)
Utilizar somente SF 0,9% para diluição
Diluição de 1 mL de Sacarato de hidróxido férrico para cada 20 mL de SF 0,9%
5 mL em 100 ml SF 0,9%
10 mL em 200 mL SF 0,9%
25 mL em 500 mL SF 0,9% (máximo)
Passo 4 - Como administrar?
No serviço de saúde / hospital: a administração deve ser realizada em serviço de saúde com condições para manejo das possíveis complicações.
Dose teste: Antes da administração da 1ª dose, deve-se administrar uma dose teste.
Dose teste: 1,25 ml (25 mg) IV lento.
Se alguma reação alérgica ou intolerância ocorrer durante a administração, a terapia deve ser imediatamente interrompida.
Velocidade de infusão (de acordo com mg de Fe na solução):
100 mg: no mínimo 15 min
200 mg: no mínimo 30 min
300 mg: no mínimo 1,5 h
400 mg: no mínimo 2,5 h
500 mg: no mínimo 3,5 h
Frequência:
1 a 3 vezes por semana
Intervalos mínimos de 48 horas entre as doses
Não ultrapassar 300-500 mg em cada dose.
Tempo:
Em geral, administra-se até uma dose cumulativa de tratamento de 1.000 mg (adulto) ou até atingir a dose calculada de ferro elementar.
Exemplo (60 kg e Hb de 8 g/dL)
Sacarato de hidróxido férrico (Noripurum®, Ferropurum®) 100mg/5mL
Diluir 2 amp (200mg) + 200ml SF0,9%, IV em pelo menos 30 minutos.
Aplicar 1 vez por semana, por 5 semanas (total: 1.000 mg)
Realizar dose teste e observação antes da 1ª dose: 1,25 ml (25 mg) IV lento.
Pré-medicação
Normalmente não é indicado pré-medicação em pacientes sem histórico de asma ou alergia a mais de um medicamento.
Para pacientes com asma ou alergia a mais de um medicamento, que apresentam risco aumentado de reação alérgica, pode-se considerar pré-medicação com:
Metilprednisolona 40mg/1ml ou 125mg/2ml ou 500mg/8ml
Aplicar 1 amp (125mg/2ml) + 100ml SF0,9%, IV (125 mg previamente à infusão de ferro), E
Cimetidina 300mg/2ml
Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9%, IV em 30 min (max 2.400mg/dia)
Quadro Refratário
Critérios de Resposta Esperada:
Reticulocitose: 7–10 dias
↑ Hb 1 g/dL em 2–4 semanas
Normalização em até 8 semanas
Em caso de ausência de resposta, deve-se avaliar:
Verificar adesão
Avaliar sangramento persistente
Considerar má absorção
Reavaliar diagnóstico
Situações especiais:
Anemia ferropriva grave refratária ao tratamento após 8 semanas:
Devem ser avaliados para o diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori.
Anemia ferropriva associada a Doença Inflamatória Intestinal:
O tratamento com ferro IV (sacarato hidróxido férrico) é superior em relação ao tratamento VO na melhora dos níveis de ferritina e com menos efeitos adversos.
Seguimento clínico e Hemotransfusão
Seguimento:
Hemograma: 4 semanas
Ferritina: após normalização da Hb
Manter ferro por 3 meses após normalização
Gestantes:
Hemograma mensal;
Ferritina no 3º trimestre.
Critérios transfusionais:
Considerar hemotransfusão se:
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL com doença cardiovascular
Instabilidade hemodinâmica
Sintomas graves (angina, síncope e dispneia intensa)
Referências
ACOG Practice Bulletin. Anemia in Pregnancy. 2021. https://www.acog.org
British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. 2021. https://www.bsg.org.uk
Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med. 2015. https://www.nejm.org
Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (Orgs.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Anemia por deficiência de ferro. Portaria SAS/MS nº 1.247, de 10 de novembro de 2014.
World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia. 2020. https://www.who.int/publications