COVID-19: manejo ambulatorial (adulto)

Ambulatorial vs Hospitalar

  • Se ausência de todos os critérios abaixo, considerar manejo ambulatorial:

    • SpO2 ≤ 93%

    • FR ≥ 24

    • Dispneia / alteração na ausculta pulmonar

    • Alteração neurológica

Fatores de risco estabelecidos

  • Fatores de risco associados à evolução para doença grave:
    • Idade ≥65 anos
    • Doença renal crônica
    • Doença hepática crônica
    • Doença pulmonar crônica (incluindo asma)
    • Tabagismo (atual e anterior)
    • Cardiopatias como: insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana ou cardiomiopatias
    • Doença falciforme ou talassemia
    • Transplante de órgãos sólidos ou células-tronco sanguíneas
    • Transtornos por uso de substâncias
    • Tuberculose
    • Fibrose cística
    • Câncer
    • Doença cerebrovascular
    • Uso de corticoides ou imunossupressores
    • Diabetes mellitus tipo 1 e 2
    • Deficiências como: paralisia cerebral, malformações congênitas, limitações nas atividades da vida diária, deficiências intelectuais e de desenvolvimento, deficiências de aprendizado, TDAH e lesões medulares.
    • HIV
    • Distúrbios psiquiátricos (distúrbios do humor, depressão, esquizofrenia)
    • Demências
    • Obesidade (IMC ≥30) e sobrepeso (IMC 25 a 29) ou percentil ≥95 em crianças
    • Crianças com: cardiopatia congênita; obesidade; diabetes; doença pulmonar crônica; anemia falciforme; imunossupressão.
    • Gravidez ou gravidez recente
    • Imunodeficiências primárias
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Monitorização

  • Caso seja optado pelo manejo ambulatorial, o paciente deve ser estratificado quanto ao risco de progressão para doença grave e acompanhado, preferencialmente com teleconsultas periódicas, e orientado quanto aos sinais de alarme e necessidade de buscar atendimento médico.

Terapias específicas

  • Esquema:

    •  Nirmatrelvir / ritonavir OU Rendesivir


  • Nirmatrelvir / ritonavir (Paxlovid®) 150/100mg (blisters diários com 4 cp de nirmatrelvir e 2 cp de ritonavir)

    • Tomar 2 cp de nirmatrelvir e 1 cp de ritonavir, via oral de 12/12h, por 5 dias (300/100mg a cada 12h)

    • Considerações:

      • Avaliar interações medicamentosas devido inibição da enzima CYP3A (p. ex: beta-agonistas inalatórios, anticoagulantes orais, bloqueadores alfa, bloqueadores de canal de cálcio, contraceptivos orais, esteróides, benzodiazepínicos, antipsicóticos atípicos e estatinas).

      • Ajuste para função renal:

        • se TFG < 60 mL/min: 150/100mg (nirmatrelvir / ritonavir), 12/12h por 5 dias

        • se TFG < 30 mL/min: contraindicado.

      • Risco de efeito rebote.

    • Quando indicar?

      • Diagnóstico confirmado de COVID-19 com sintomas leves a moderados (não graves), que não requerem oxigênio suplementar, independentemente da condição vacinal, e:

        • a) imunocomprometidos com idade ≥18 anos 

        • b) pessoas com idade ≥65 anos

      • Deve ser iniciado em até 5 dias do início dos sintomas.


  • Rendesivir (Veklury®) pó inj. 100mg

    • Aplicar intravenoso em ambiente hospitalar 200mg no 1º dia, e após 100mg nos dias 2 e 3 (total: 3 dias de tratamento).

    • Deve ser reconstituído com 19 mL de água para injetáveis e diluído em solução injetável de SF0,9% (100 a 250 mL) antes de ser administrado através de infusão intravenosa ao longo de 30 a 120 minutos.

    • Considerações:

      • Realizar testes laboratoriais hepáticos e renais (TFG) em todos os pacientes (incluindo pacientes ambulatoriais) antes ou ao iniciar o rendesivir.

      • Determinar o tempo de protrombina em todos os pacientes (incluindo pacientes ambulatoriais) antes ou ao iniciar o rendesivir e monitorar enquanto estiver recebendo rendesivir

      • Ajuste para função renal:

        • se TFG ≥ 30 mL/min: sem ajuste.

        • se TFG < 30 mL/min: contraindicado.

    • Quando indicar? (ambulatorial)

      • Diagnóstico confirmado de COVID-19 em pacientes pesando ≥ 40 kg que não requerem administração suplementar de oxigênio e que apresentam risco aumentado de progredir para COVID-19 grave.

      • Deve ser iniciado o mais breve possível após o diagnóstico e dentro de 7 dias após o aparecimento dos sintomas.

Terapias não recomendadas

  • No contexto ambulatorial, tais terapias não demonstraram evitar progressão para casos graves:

    • Hidroxicloroquina e azitromicina

    • Ivermectina

    • Fluvoxamina

    • Colchicina

    • Corticoides sistêmicos (pelo contrário, podem ter relação com um pior prognóstico)

    • Anticoagulação profilática (exceto se indicação formal)

    • Vitamina D em altas doses

    • Zinco (discreto efeito na redução do tempo de sintomas em casos leves)

Referências

  • Centers for Disease Control and Prevention. Risk for COVID-19 infection, hospitalization, and death by age group. 2022.

  • Guia para uso do antiviral nirmatrelvir/ritonavir em pacientes com covid-19, não hospitalizados e de alto risco : Sistema Único de Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022.

  • Centers for Disease Control and Prevention. Underlying medical conditions associated with high risk for severe COVID-19: Information for healthcare providers. 2022.

  • Centers for Disease Control and Prevention. Science brief: Evidence used to update the list of underlying medical conditions that increase a person's risk of severe illness from COVID-19. 2022.

  • US Food and Drug Administration. FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems.

  • Fluvoxamine vs Placebo and Clinical Deterioration in Outpatients With Symptomatic COVID-19: A Randomized Clinical Trial.

  • National Institutes of Health. COVID-19 treatment guidelines: Ivermectin. 2022

  • Systemic Corticosteroid Use for COVID-19 in US Outpatient Settings From April 2020 to August 2021.JAMA, 2022

  • Hydroxychloroquine for Early Treatment of Adults With Mild Coronavirus Disease 2019: A Randomized, Controlled Trial.

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.