Rastreio de Câncer de Mama

Avaliação clínica

Anamnese :
  • Nódulo de mama geralmente indolor, duro e irregular;
  • Saída de secreção pelo mamilo unilateral e espontânea: transparente, rosada ou avermelhada;
  • Coloração avermelhada da pele da mama;
  • Edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea;
  • Dor ou inversão no mamilo, descamação ou ulceração do mamilo;
  • Linfonodos palpáveis axilares, supra e infraclaviculares.

Exame físico :
  • Inspeção estática: tórax desnudo e com os braços relaxados ao longo do corpo ou levantados sobre a cabeça. 
    • Alterações na simetria das mamas e do complexo aréolo-papilar;
    • Alterações no contorno da mama: Abaulamentos ou retrações de pele;
    • Ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar.
  • Inspeção dinâmica: paciente coloque as mãos no quadril e após eleve os braços, contraindo uma mão contra a outra, atrás da nuca. 
    • Verifique se há aparecimento de retrações e ou abaulamentos.
  • Palpação: paciente sentada com os braços atrás da nuca e, após, deitada com os braços elevados. 
    • Com a paciente sentada, palpe as cadeias linfáticas supraclaviculares e axilares (o braço homolateral relaxado e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador). 
    • Com a paciente deitada, examine cada área aplicando três níveis de pressão: leve, média e profunda. Realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão. 
    • Se mulher mastectomizada, deve-se palpar a parede do tórax, a pele e a cicatriz cirúrgica
  • Avaliação da descarga papilar: A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento. 
    • Aplique compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. 
    • Na descrição informar se é uni ou bilateral, uni ou multiductal, espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico, coloração e relação com algum nódulo ou espessamento palpável.
    • Se presença de descarga papilar bilateral leitosa (alteração benigna) deve-se solicitar exames de prolactina e TSH.

Sinais e sintomas mamários sugestivos de câncer de mama
  • Nódulo palpável endurecido, imóvel, fixo ao tecido subjacente, sem margens definidas
  • Linfonodos axilares aumentados, densos e confluentes
  • Descarga papilar sanguínea, serossanguínea ou cristalina “água de rocha”; espontânea, em mulher com idade superior a 50 anos
  • Alteração unilateral recente do mamilo, como retração ou distorção
  • Alteração unilateral na pele da mama, como edema cutâneo semelhante à “casca de laranja”, retração cutânea ou eczema que não responde a tratamentos tópicos.

Fatores de risco

  • Idade > 50 anos;

    • A idade é o fator de risco mais importante para desenvolver câncer de mama (quanto maior a idade, maior o risco), associada à fatores genéticos, endócrinos e comportamentais.

  • História familiar (câncer de mama ou ovário em parentes de primeiro grau; casos de câncer de mama antes dos 50 anos; caso de câncer de mama e ovário em um mesmo familiar; câncer de mama bilateral; caso de câncer de mama em homem);

  • Etnia (pacientes com ascendência judaica Ashkenazi tem maior frequência de mutações nos genes BRCA1/BRCA2);

  • Menarca precoce (antes dos 12 anos);

  • Menopausa tardia (após os 55 anos);

  • Idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos;

  • Nuliparidade;

  • Exposição à radiação torácica; 

  • Terapia de reposição hormonal na pós menopausa por tempo prolongado (> 5 anos); 

  • Sobrepeso, obesidade e inatividade física; 

  • Ingestão de álcool.

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Critérios de alto risco

  • Mulheres e homens com mutação ou parentes de 1° grau (materno ou paterno) com mutação comprovada dos genes BRCA 1/BRCA 2 (HBOC), ou com síndromes genéticas como Li-Fraumeni, Cowden e outras.

  • Mulheres com história de:

    • Familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com CA de mama em idade < 50 anos; ou

    • Familiar de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama bilateral; ou

    • Familiar de primeiro grau com de CA de ovário, em qualquer faixa etária; ou

    • Familiar homem com diagnóstico de câncer de mama, independentemente da idade.

    • Mulheres com história pessoal de câncer de mama invasor ou hiperplasia ductal ou lobular atípica, atipia epitelial plana ou carcinoma ductal in situ;

    • Mulheres com história de radiação torácica (radioterapia supradiafragmática prévia) antes dos 30 anos.

Mamografia

  • Indicação de rastreio Febrasgo e Sociedade Brasileira de Mastologia. 

    • Mulheres acima dos 40 anos, anualmente.

  • Indicação de rastreio Ministério da Saúde

    • Mulheres entre 50 e 69 anos, a cada 2 anos. 

  • Outras indicações

    • Abaixo dos 40 anos, a mamografia pode ser indicada para mulheres com suspeita de síndromes hereditárias ou para complementar o diagnóstico, em caso de nódulos palpáveis e se o médico determinar esta necessidade.

    • Em homens não existe rastreamento para câncer de mama, por ser uma doença rara. Mas, a mamografia é recomendada quando o paciente apresenta queixa como nódulo na mama, secreção ou inchaço próximo do mamilo e dor unilateral.

  • Resultados

    • Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI‐RADS®) e divididos em categorias de 0 a 6 (ver "avaliação BI-RADS®" abaixo)

Ultrassonografia

  • A ultrassonografia mamária pode ser considerada como método adicional à mamografia em mulheres jovens com elevado risco de câncer de mama e mulheres com alta densidade mamária.

  • Deve ser utilizada como exame adicional à mamografia quando:

    • BI-RADS® = 0 (inconclusivo);

    • Contraindicação à mamografia (pacientes que não possam ser expostas à radiação);

    • Mulheres com alta densidade mamária;

    • Substituta da ressonância magnética (quando as mulheres não puderem realizá-la por qualquer motivo).

  • Como método diagnóstico, na presença de sinais e sintomas do câncer de mama, está indicada para:

    • Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística, nos nódulos detectados no exame físico e/ou na mamografia

    • Avaliação de lesão palpável sem expressão na mamografia

    • Avaliação de lesão palpável nas pacientes jovens, abaixo de 30 anos

    • Na doença inflamatória e no abscesso

    • Na orientação de procedimentos de drenagem de coleções inflamatórias ou císticas e no seu controle evolutivo

    • Nas alterações da mama no ciclo gravídico puerperal

    • Na avaliação de linfonodos alterados no exame físico

    • Os achados são classificados de acordo com a categoria de avaliação BI-RADS®e condutas preconizadas, na mesma linha da mamografia.

  • Resultados

    • Cistos (classificado na sessão de casos especiais no BI-RADS®: categorias 2, 3 ou 4)
    • Achados com características provavelmente benignas (BI-RADS® categoria 3)
    • Achados com características suspeitas (BI-RADS® categoria 4)
    • Achados com características altamente suspeitas (BI-RADS® categoria 5)

Avaliação BI-RADS®

Ressonância magnética

  • Não é indicada como exame de rastreio.

  • Indicação como exame diagnóstico:

    • Situações não conclusivas: Quando exame clínico, mamografia e/ou ultrassonografia são inconclusivos

    • Carcinoma oculto: Situação em que a primeira manifestação do câncer de mama é o comprometimento neoplásico do linfonodo axilar

    • Suspeita de recidiva: em mulheres tratadas por câncer de mama não elegíveis para mamografia ou ultrassonografia.

    • Complicações de implantes mamários: Suspeita de deslocamento, ruptura ou coleção

Análise histopatológica

  • É o exame que fornece o diagnóstico definitivo

    • Biópsia percutânea: Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): Principal indicação para avaliação do linfonodo axilar e na diferenciação de lesões ovóides, normalmente classificadas como BI-RADS® 3.

    • Biópsia cirúrgica: Indicada quando a biópsia percutânea é inviável (questões técnicas) ou quando persiste a suspeita de malignidade, mesmo com core biópsia já realizada (laudo anatomopatológico indeterminada/suspeito, adequabilidade da amostra insatisfatória, laudo benigno com exame de imagem BI-RADS® 5).

Referências

  • Adaptado de Manual Operacional da Rede Nacional de Câncer Familial, INCA, 2009; 

  • Ashton-Prolla et al., BMC Cancer, 2009 e Migowski et al., Cad Saude Publica, 2018. 

  • MIGOWSKI A, SILVA GAE, DIAS MBK, DIZ MDPE, SANT’ANA DR, NADANOVSKY P. Guidelines for early detection of breast cancer in Brazil. II – New national recommendations, main evidence, and controversies. Cad Saude Publica. 2018 Jun.

  • https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/cancer-de-mama/unidade-de-atencao-primaria/rastreamento-diagnostico/#pills-rastreamento-diagnostico

  • BREAST CANCER ASSOCIATION CONSORTIUM et al. Breast Cancer Risk Genes - Association Analysis in More than 113,000 Women. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 384, n. 5, p. 428-439, Feb 2021.

  • Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério Da Saúde, 2016.

Autoria e Curadoria

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