Hiperplasia prostática benigna (HPB)
Considerações
Quadro clínico
- Os sintomas são divididos em três grupos:
- Sintomas de armazenamento: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna.
- Sintomas de esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal.
- Sintomas pós-miccionais: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional.
- Realizado na suspeita de HPB para avaliar o tamanho da próstata e a presença de sinais de neoplasia (nódulo, endurecimento ou assimetria).
- Estima-se o peso prostático através da palpação, sendo que uma calota palpável com 3 cm equivale a uma próstata de aproximadamente 30 g.
- Diagnóstico clínico é baseado na presença de sintomas de trato urinário inferior e exame digital da próstata (que pode ou não estar aumentada.
- Na história clínica deve-se também questionar sobre: história de infecção urinária recorrente, disfunção sexual, hematúria, doenças neurológicas, antecedentes cirúrgicos, cálculo vesical e história familiar de câncer de próstata.
- Auxiliam na avaliação inicial a fim de excluir diagnósticos diferenciais: EAS, PSA, Creatinina/TFG e US.
- PSA total sérico:
- Algumas instituições indicam quando há expectativa de vida superior a 10 anos ou quando o diagnóstico do câncer pode alterar o manejo dos sintomas.
- Deve-se conversar com o paciente sobre potenciais benefícios e riscos na realização do exame, como resultados falsos positivos e/ou complicações consequentes à possibilidade de biópsia após resultado do PSA.
- Função renal (Creatinina/Taxa de filtração glomerular):
- Indicação: história clínica sugestiva de doença renal, retenção urinária, hidronefrose, e/ou candidatos a tratamento cirúrgico.
- Ecografia das Vias Urinárias:
- Não é obrigatória na avaliação inicial.
- Indicação: função renal reduzida ou infecção urinária. Este exame mostra o tamanho da próstata, lesão em trato urinário superior (hidronefrose) ou lesão em trato urinário inferior (protrusão prostática intravesical (lobo mediano) e espessamento da parede vesical (trabeculação vesical).
Como avaliar o PSA?
De acordo com o valor absoluto
< 4,0 ng/mL: normal
4 a 10 ng/mL: indeterminado
> 10 ng/mL: altamente suspeito
De acordo com idade
40: até 2,5 ng/mL
50: até 3,5 ng/mL
60: até 4,5 ng/mL
70: até 6,5 ng/mL
De acordo com volume prostático
A cada 10g corresponde a 1 - 1,5 ng/dl de PSA
Ex. 50g: o valor esperado do PSA seria de 5 a 7,5 ng/mL
De acordo com a velocidade de aumento
< 0,75 ng/mL em 1 ano: sugere HPB
> 0,75 ng/mL em 1 ano: sugere CA
Relação PSA livre / PSA total (útil quando PSA está entre 4 e 10)
> 15%: segure HPB
< 15%: sugere CA
prático e seguro!
Esquema de tratamento
- A decisão sobre o tratamento deve ser individualizada e compartilhada com o paciente.
- As principais opções de manejo são:
- Expectante (conservador)
- Medicamentoso
- Cirúrgico
Tratamento conservador
Utilizado em pacientes com sintomas leves ou moderados e sem complicações.
Algumas medidas comportamentais podem ajudar a reduzir os sintomas:
Redução da ingesta de líquidos à noite;
Exercícios para treinamento vesical como dupla micção para esvaziar a bexiga mais efetivamente;
Redução do uso de álcool, café e cigarros (efeito diurético e irritativo vesical).
Tratamento medicamentoso
Indica-se o uso de medicamentos quando a pessoa apresenta sintomas leves que causam prejuízo à qualidade de vida e pessoas com sintomas moderados a graves (I-PSS > 8).
Classes utilizadas no tratamento:
Alfa-bloqueadores
Inibidores da 5-alfa-redutase
Anticolinérgicos
Alfa-bloqueadores
Apresentam benefício sintomatológico imediato.
Não há vantagens em se associar dois agentes alfa-bloqueadores.
Doxazosina comp. 2 ou 4 mg
Tomar 1 cp (de 2 mg) ao deitar, e reavaliar resposta em 2 a 4 semanas.
Se ausência de sintomas de hipotensão postural, ajustar dose para 4 mg/dia (max 8 mg/dia).
Tansulosina comp. 0,4 mg
Tomar 1 cp ao deitar (max 0,8 mg/dia).
Terazosina comp. 4 mg
Tomar 1 cp ao deitar (max 10 mg/dia).
Alfuzosina comp. 10 mg
Tomar 1 cp ao deitar (max 10 mg/dia).
Inibidores da 5-alfa-redutase
Requer tratamento em longo prazo para benefício sintomatológico.
Indicação:
Sintomáticos com próstata > 40 mg ou PSA > 1,4 ng/ml.
Pode-se optar pela monoterapia em pacientes com efeitos colaterais intoleráveis aos alfa-bloqueadores.
Finasterida comp. 1 mg ou 5 mg
Tomar 1 cp a noite (max 5 mg/dia).
Anticolinérgicos
Indicação:
Tratamento alternativo em pacientes com sintomas predominantemente de armazenamento (polaciúria, noctúria, urgência miccional) e sem resíduo pós-miccional elevado.
Deve-se atentar para contraindicações aos anticolinérgicos:
Glaucoma de ângulo estreito e alguns eventos adversos (boca seca, constipação, alterações cognitivas).
Oxibutinina comp. 5 mg
Tomar 1 cp de 2 a 3 vezes ao dia (max 20mg por dia).
Tolterodina comp. 2 ou 4 mg
Tomar 1 cp ao dia (max 4mg por dia).
Solifenacina comp. 5mg ou 10 mg
Tomar 1 cp ao dia (max 10 mg/dia).
Terapia combinada
Associação:
- Associação de alfa-bloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase
Indicação:
Pode ser empregada em pacientes com sintomas graves (IPSS > 20), alto risco de progressão ou que não tenham resposta adequada com tratamento em monoterapia em dose adequada.
Orientação:
Recomenda-se intervalo de 4 horas entre a tomada dos medicamentos, pois sua interação pode causar hipotensão.
Tratamento Cirúrgico
As principais indicações são: retenção urinária refratária ao tratamento ou recorrente, hematúria recorrente, insuficiência renal e cálculo vesical.
As opções de tratamento são diversas: terapias minimamente invasivas (como ablação prostática através de agulha transuretral e termoterapia transuretral com micro-ondas), ressecção transuretral da próstata (RTUP), prostatectomia aberta, entre outras.
A Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP) é considerada o tratamento padrão-ouro entre as terapias cirúrgicas.
A Cirurgia Aberta pode ser realizada via suprapúbica ou retropúbica. Geralmente indicada em próstatas com volume superior a 80-100 ml.
Quando encaminhar?
Deve-se considerar encaminhamento ao urologista se:
- Doença renal crônica associada à obstrução prostática (hidronefrose e/ou volume residual pós-miccional maior que 300 ml e/ou globo vesical), ou
- HPB com episódio de obstrução urinária aguda (após avaliação na emergência), ou
- HPB e infecção urinária recorrente, ou
- Sintomas do trato urinário inferior (jato urinário fraco ou intermitente, esforço, esvaziamento incompleto, polaciúria, urgência/incontinência, noctúria) refratário ao tratamento clínico otimizado (uso de medicamento alfa-bloqueador por pelo menos 30 dias em doses usuais (doxazosina 4 mg/dia), ou
- Próstata maior que 40 g ou PSA total maior que 1,4 ng/ml, e, uso concomitante de inibidor da 5-alfa redutase (finasterida 5 mg/dia) por pelo menos 6 meses).
Referências
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Hiperplasia prostática benigna. São Paulo: AMB; Brasília: CFM, 2006. (Projeto Diretrizes). Disponível em:
AVERBECK, M.; BLAYA, R.; SEBEN, R. R.; LIMA, N. G.; DENARDIN, D.; FORNARI, A.; RHODEN, E. L. Diagnóstico e tratamento da hiperplasia benigna da próstata. Revista AMRIGS, Porto Alegre, v. 54, n. 4, p. 471-477, 2010.
Nunes RLV, Oliveira RRM, Carneiro A, Neto AM, Antunes AA, Silvinato A, Bernardo WM. Sociedade Brasileira de Urologia. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA – TRATAMENTO. Disponível em: https://amb.org.br/wp-content/uploads/2021/08/HIPERPLASIA-PROSTATICA-BENIGNA-TRATAMENTO-FINAL-2016.pdf