Pneumotórax
Considerações e conceitos
Pneumotórax é uma coleção de ar fora do pulmão, mas dentro da cavidade pleural.
Ocorre quando o ar se acumula entre as pleuras parietal e visceral dentro do tórax.
O acúmulo de ar pode exercer pressão sobre o pulmão e fazê-lo colapsar.
O grau de colapso determina a apresentação clínica do pneumotórax.
Tipos de pneumotórax
Pneumotórax Atraumático:
Pneumotórax espontâneo primário: ocorre sem um evento desencadeante conhecido.
Fatores de risco: tabagismo, indivíduo longilíneo, gravidez, síndrome de Marfan, pneumotórax familiar.
Pneumotórax espontâneo secundário: ocorre após uma doença pulmonar subjacente.
Doenças associadas: DPOC, asma, HIV com pneumocistose, pneumonia necrosante, tuberculose, sarcoidose, fibrose cística, carcinoma broncogênico, fibrose pulmonar idiopática, SARA grave, histiocitose de células de Langerhans, doença vascular do colágeno, uso de drogas inalatórias como cocaína ou maconha, endometriose torácica.
Pneumotórax Traumático:
Pode ser o resultado de trauma contuso ou penetrante.
Pneumotórax simples: não desloca as estruturas mediastinais.
Pneumotórax aberto: é uma ferida aberta na parede torácica através da qual o ar entra e sai.
Pneumotórax Hipertensivo:
O pneumotórax comprime a veia cava inferior, causando pré-carga inadequada e choque obstrutivo.
Os sinais e sintomas podem incluir:
Hipóxia, taquipneia, dor torácica ipsilateral, murmúrio vesicular reduzido/abolido, enfisema subcutâneo, desvio contralateral da traqueia, turgência jugular e hipertimpanismo à percussão.
O desvio traqueal e a hipotensão ocorrem tardiamente, enquanto a hipoxemia ocorre mais precocemente.
Um pequeno pneumotórax pode se tornar hipertensivo se o paciente for colocado em ventilação com pressão positiva.
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Apresentação clínica
Dor torácica pleurítica de início súbito e/ou dispneia, seguidos de diminuição do murmúrio vesicular e hipertimpanismo;
Caso o pneumotórax seja hipertensivo, poderá apresentar:
Hipotensão
Turgência jugular/ estase da veia jugular
Hipóxia
Desvio traqueal
Parada cardiorrespiratória (ir para “PCR”)
Pneumotórax hipertensivo
Descompressão por agulha / punção de alívio / toracocentese descompressiva
Realizada o 5ª espaço intercostal entre a linha axilar média e anterior (em crianças é realizada acima do 3º espaço intercostal na linha hemiclavicular)
Em adultos, utiliza-se um cateter de 14 a 16 gauge e 4,5 cm de comprimento, com o paciente sentado a 45°.
Drenagem torácica (após a punção de alívio)
Consiste na inserção de um tubo de toracostomia.
Colocado no 5º espaço intercostal anterior à linha axilar média.
O tamanho do tubo de toracostomia geralmente varia dependendo da altura e do peso do paciente e se há hemotórax associado.
O dreno deve ser conectado a um selo d’água e deve borbulhar após a inserção.
Os drenos devem ser fixados através de sutura ao redor do dreno.
Fazer radiografia de tórax após a inserção para verificar a colocação do tubo.
Pneumotórax aberto
As feridas torácicas abertas são tratadas inicialmente com um curativo de três pontas.
O tratamento adicional pode exigir toracostomia e reparo de defeito da parede torácica.
Pneumotórax espontâneo
Primário (sem fator desencadeante):
Assintomático e pneumotórax pequeno (< 3 cm)
A conduta inicial é conservadora, com repouso relativo, mantido no setor de emergência em observação. Após 24 horas, realizar reavaliação clínica e radiológica.
Caso mantenha a estabilidade clínica, o paciente pode ser liberado para reavaliação no dia seguinte, com orientação para retornar imediatamente a qualquer mudança dos sintomas, além de seguimento ambulatorial após 2-4 semanas.
Sintomático ou pneumotórax grande (> 3 cm)
Considerar realização de aspiração por agulha.
Após a aspiração, se melhora dos sintomas e volume residual inferior a 2 cm, deve-se considerar alta após 24 horas de observação;
Caso contrário, deve-se proceder com a realização da drenagem torácica.
Deve-se assegurar a reexpansão pulmonar. Caso isto não ocorra após a drenagem, a aspiração contínua controlada (com pressão negativa de até 20 cm de água) pode ser necessária, juntamente com a fisioterapia respiratória.
Secundário (com fator desencadeante):
Eupneico e pneumotórax < 1 cm
Internação, oxigenioterapia e observação por 24 horas.
Eupneico e pneumotórax entre 1 e 2 cm
Aspiração por agulha.
E após, avaliar tamanho residual:
Pneumotórax residual < 1 cm: observação e oxigenioterapia.
Pneumotórax residual > 2 cm: drenagem torácica.
Dispneico ou pneumotórax > 2 cm
Drenagem torácica.
Quando retirar o dreno de tórax?
No contexto de pneumotórax, deve-se considerar a retirada do dreno se:
- Os pulmões estão totalmente expandidos.
- Não há vazamento de ar visível e não há acúmulo de ar.
- Em caso de dúvida, algumas referências indicam o clampeamento do tubo. Se o tubo for clampeado, o paciente deve ser monitorado de perto quanto a sinais clínicos de pneumotórax/derrame e, se apresentar qualquer alteração hemodinâmica ou respiratória, o tubo deve ser desclampeado imediatamente.
- A manutenção do dreno torácico em um paciente em ventilação mecânica é controverso. Alguma referências indicam a retirada assim que possível, enquanto outras optam por manter o dreno até término da ventilação mecânica.
- Os pulmões estão adequadamente expandidos.
- A drenagem é inferior a 100 a 300 mL/dia em adultos, embora não haja estudos suficientes para definição de um limite específico. O limiar é individualizado a depender da indicação da drenagem e das características do paciente.
Indicações para intervenção cirúrgica
Vazamento de ar contínuo por mais de 7 dias;
Pneumotórax bilateral;
O primeiro episódio em pacientes profissionais de alto risco, ou seja, mergulhadores, pilotos de avião;
Pneumotórax ipsilateral recorrente;
Pneumotórax contralateral;
Pacientes portadores de AIDS.
Seguimento e cuidados adicionais
É necessário seguimento ambulatorial e radiografia de tórax 2 semanas após o tratamento.
A maioria das drenagens torácicas são bem-sucedidas após 5 dias, e então o dreno pode ser retirado seguido por uma radiografia de controle.
Em caso de vazamento aéreo persistente, recomenda-se posicionar-se sobre pleurodese e/ou cirurgia pulmonar.
Pacientes com pneumotórax espontâneo que não tenham sido submetidos à pleurectomia cirúrgica bilateral devem abster-se indefinidamente de mergulhos com cilindros.
O tabagismo é um fator de risco para pneumotórax espontâneo, e a cessação do tabagismo provavelmente reduz o risco de recidiva.
Viagens de avião não são recomendadas dentro de 2 semanas após o término do tratamento do pneumotórax.
Não há evidências de que a atividade física aumente o risco de pneumotórax espontâneo, razão pela qual o exercício pode ser retomado gradualmente após 2 semanas do término do tratamento.
Referências
McKnight CL, Queimaduras B. Pneumotórax. [Atualizado em 15 fev 2023]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
Andrade Filho, Laert Oliveira, Campos, José Ribas Milanez de e Haddad, Rui. Pneumotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4, pp. S212-216.