Urticária crônica

Quadro clínico

• As manifestações clínicas podem ser limitadas à pele, embora alguns pacientes relatem sintomas sistêmicos associados.

• A lesão urticariforme possui três características típicas: 

• Área de edema central de vários tamanhos, geralmente com eritema circundante (o eritema é de difícil avaliação em peles mais escuras).

• Prurido intenso.

• Cada lesão apresenta uma curta duração (geralmente de 30 minutos a 24 horas), com a pele voltando ao normal sem equimoses.

• Sintomas sistêmicos: cefaleia, fadiga, dor ou inchaço das articulações, sibilância, rubor, sintomas gastrointestinais e palpitações.

Condições associadas

• Associação com várias doenças atópicas e autoimunes. 

• Existe uma possível associação com neoplasias, embora os dados sejam conflitantes.

• Doenças alérgicas:

• Alergia alimentar, rinite alérgica, rinossinusite crônica, dermatite atópica e asma.

• Doenças autoimunes:

• Distúrbios da tireoide (tireoidite de Hashimoto e doença de Graves), doença celíaca, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e diabetes mellitus tipo 1.

Fatores que exacerbam

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); 

• Condições ambientais: calor, frio, luz solar;

• Atrito ou pressão da roupa;

• Álcool; 

• Medicamentos narcóticos;

• Estresse: emocional, físico ou privação de sono;

• Infecções concomitantes; 

• Menstruação ou período perimenstrual;

• Uso irregular de anti-histamínicos.

Esquema de tratamento

Passo 1

• Anti-histamínico de segunda geração na dose terapêutica padrão.

Passo 2

• Aumentar a dose do anti-histamínico de segunda geração (até quatro vezes as doses padrão com desloratadina ou levocetirizina).

• Associações possíveis:

• Anti-histamínico de segunda geração diferente, e/ou

• Antagonista-H2 (famotidina ou cimetidina), e/ou

• Anti-histamínico de primeira geração.

Passo 3

• Aumentar a dose do anti-histamínico de primeira geração gradualmente. 

• Descontinuar os medicamentos que foram adicionados na etapa 2 que não demonstraram beneficiar o paciente.

Passo 4

• Nesta fase, os pacientes são considerados portadores refratários.

• Se o aumento das doses ao longo de algumas semanas não controlar os sintomas, as diretrizes sugerem considerar o uso de omalizumabe.

• Associações possíveis:

• Antagonista do receptor de leucotrieno (montelucaste ou zafirlucaste)

• Cursos breves de corticoide sistêmico

• A terapia anti-histamínica deve ser continuada durante e após o curso dos corticoides, pois alguns pacientes apresentam exacerbação à medida que os corticoides são reduzidos ou descontinuados.

Manutenção

• Para pacientes cujos sintomas recorrem quando os medicamentos são descontinuados, os anti-histamínicos devem ser retomados e usados na menor dose efetiva.

Situações especiais

• O angioedema que compromete a via aérea deve ser visto como uma emergência clínica (ir para “anafilaxia”)

Anti-histamínicos de segunda geração

Como descrito no esquema de tratamento, são indicados a partir do Passo 1.

Consiste na terapêutica inicial o uso de anti-histamínico de segunda geração na dose terapêutica padrão.

• Loratadina comp. 10mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 10 mg/dia)

• Obs: para adultos, gestantes e lactantes

• Loratadina xp. 1mg/1mL

• ≥ 30 kg: Tomar 10 mL uma vez ao dia (max 10 mg/dia)

• < 30 kg: Tomar 5 mL uma vez ao dia (max 5 mg/dia)

• Obs: para maiores de 2 anos

• Desloratadina xp. 0,5mg/1mL

• ≥ 12 anos: 10 mL uma vez ao dia (max 5 mg/dia)

• 6-11 anos: 5 mL uma vez ao dia 

• 1-5 anos: 2,5 mL uma vez ao dia.

• 6-11 meses: 2 mL uma vez ao dia.

• Obs: para maiores de 6 meses

• Fexofenadina comp. 60mg ou 120mg ou 180 mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 180 mg/dia), ou

• Tomar 1 cp (de 60 mg) a cada 12 h

• Obs: para maiores de 12 anos (categoria B de risco na gravidez)

• Fexofenadina susp oral 6 mg/mL

• 6 meses a 2 anos (ou < 10,5 kg): dar 2,5 mL a cada 12 h (max 30 mg/dia)

• 2 a 11 anos (ou > 10,5 kg): dar 5 mL a cada 12 h (max 60 mg/dia)

• Obs: para crianças de 6 meses a 11 anos

• Cetirizina comp. 10 mg

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 10 mg 12/12h)

• Obs: para maiores de 12 anos, gestantes e lactantes.

• Cetirizina susp oral 1 mg/mL

• > 12 anos: tomar 10 mL uma vez ao dia (max 10 mg a cada 12h)

• 6 a 12 anos: dar 5 a 10 mL uma vez ao dia (max 10 mg/dia)

• 2 a 5 anos: dar 5 mL uma vez ao dia (max 5 mg/dia)

• 6 meses a 2 anos: dar 2,5 mL uma vez ao dia (max 2,5 mL a cada 12h)

• 6 meses a 1 ano: dar 2,5 mL uma vez ao dia (max 2,5 mg/dia)

• Levocetirizine comp. 5 mg

• Tomar 1 cp à noite (max 5 mg a cada 12h)

• Obs: para maiores de 12 anos

• Levocetirizine gotas 5 mg/ mL/ 20 gotas

• > 6 anos: tomar 20 gotas à noite (max 20 gotas /dia)

• 2 a 6 anos: dar 10 gotas à noite (max 10 gotas/dia)

• Obs: para maiores de 2 anos

Anti-histamínicos de primeira geração

Como descrito no esquema de tratamento, são indicados a partir do Passo 2.

Considerando efeito sedativo, são indicados se presença de prurido significativo que prejudique o sono (evitar em idosos).

• Dexclorfeniramina comp. 2 mg

• Tomar 1 cp antes ao deitar (max 2mg a cada 6h)

• Obs: para adultos

• Dexclorfeniramina sol. oral 0,4mg/mL

• > 12 anos: 5 mL, 3-4 vezes ao dia (max 30 mL/dia)

• 6-12 anos: 2,5 mL, 3 vezes ao dia (max 15 mL/dia)

• 2-6 anos: 1,25 mL, 3 vezes ao dia (max 7,5 mL/dia)

• Obs: para maiores de 2 anos

• Hidroxizina comp. 10 ou 25 mg

• Adultos: tomar 1 cp, a cada 6-8 h (max 100 mg/dia) (evitar em idosos).

• Crianças: 0,7 mg/kg (max 25 mg/dose e 50 mg/dia)

• Obs: para maiores de 6 anos.

Antagonistas H2

Como descrito no esquema de tratamento, são indicados a partir do Passo 2.

• Famotidina comp. 20 mg ou 40 mg

• Tomar 1 cp (de 20 mg) duas vezes ao dia.

• Cimetidina comp. 200 mg ou 400 mg

• Tomar 1 cp (de 400 mg) duas vezes ao dia.

Imunobiológico

Como descrito no esquema de tratamento, são indicados a partir do Passo 4.

• Omalizumabe pó inj. 150 mg

• Aplicar 2 amp (300 mg) via subcutânea a cada 4 semanas; 

• Se o paciente tiver resolução completa dos sintomas e nenhum sintoma de escape por 2 a 3 meses, a dose pode ser reduzida (para 150 mg) e o intervalo entre as injeções pode ser gradualmente aumentado.

• Se um paciente não tiver sintomas por um período de tempo com 150 mg a cada 8 semanas, a terapia pode ser interrompida.

Antagonista do receptor de leucotrieno

Como descrito no esquema de tratamento, são indicados a partir do Passo 4.

• Montelucaste comp. 10 mg

• Tomar 1 cp uma vez à noite, por 4 semanas e reavaliar (max 10 mg/dia), OU

• Zafirlucaste comp. 20 mg

• Tomar 1 cp a cada 12h, por 4 semanas e reavaliar (max 40 mg a cada 12h).

Corticoides sistêmicos

Como descrito no esquema de tratamento, são indicados a partir do Passo 4.

O tratamento adjuvante pode ser realizado também com cursos breves de corticoide sistêmico, 

• Prednisona comp. 5 mg ou 20 mg

• Adultos: tomar 5 a 60 mg uma vez ao dia, preferencialmente pela manhã, por 3 a 10 dias, com redução gradual da dose.

• Prednisolona comp. 5 mg ou 20 mg

• Adultos: tomar 5 a 60 mg uma vez ao dia, preferencialmente pela manhã, por 3 a 10 dias, com redução gradual da dose.

• Prednisolona susp oral 3 mg/mL

• Crianças: 0,17 a 0,67 mL/kg uma vez ao dia, pela manhã, por 3 a 7 dias, com redução gradual da dose (0,5 a 2 mg/kg/dia - max 20 mL/dia).

• Observações:

• A terapia anti-histamínica deve ser continuada durante e após o curso dos corticoides, pois alguns pacientes apresentam exacerbação à medida que os corticoides são reduzidos ou descontinuados.

Terapia de manutenção

• Após a obtenção do controle dos sintomas, deve-se manter tais medicações que demonstraram eficácia por um tempo, antes que a retirada seja considerada.

• Pelo menos 2 a 3 meses de controle antes da redução gradual.

Terapia de descontinuação

• Em qualquer momento da terapia, deve-se interromper as medicações que se mostraram ineficazes

• Em pacientes responsivos à terapia anti-histamínica, deve-se reduzir gradualmente as doses dos anti-histamínicos a cada 2 a 4 semanas, começando pelos anti-histamínicos de primeira geração.

Diagnóstico diferencial e sinais de alarme

• Avaliar presença de sintomas de anafilaxia

• Dispneia, náuseas, dor abdominal;

• Ir para “anafilaxia”

• Avaliar sintomas sistêmicos

• Febre, perda de peso, artralgia, artrite, dor óssea;

• Avaliar cronologia das lesões

• Classicamente as lesões surgem e se resolvem em até 24 horas, surgindo novamente em outros locais. 

• Se houver incerteza quanto a duração das lesões, uma lesão deve ser circulada com caneta e acompanhada por 24 horas. 

• Se uma mesma lesão permanecer fixa em um local por mais de 24 horas, o diagnóstico de vasculite urticariforme deverá ser aventado.

• Exames complementares

• Devem ser realizados apenas na persistência dos sintomas por mais de 6 semanas (hemograma completo, TSH e VHS ou PCR)

Quando encaminhar ao especialista?

• Em caso de suspeita de um distúrbio subjacente, por exemplo:

• Sinais ou sintomas sugerem vasculite urticariforme, como lesões urticariformes que têm qualidade purpúrica, deixam marcas equimóticas residuais ou são acompanhadas de febre ou dor nas articulações.

• Sintomas não controlados com os Passos 1, 2 e 3, ou necessidade de tratamento repetido ou prolongado com corticoides.

Referências

• A diretriz internacional EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI para definição, classificação, diagnóstico e manejo da urticária. Alergia. 2022; 77: 734–766.
• Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. A diretriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO para definição, classificação, diagnóstico e manejo da urticária. Alergia 2018; 73:1393.
• Greaves M. Urticária crônica. J Alergia Clin Immunol 2000; 105:664.