Rastreio de Câncer de Colo Uterino

DNA-HPV

O Ministério da Saúde autorizou a incorporação ao SUS, em março de 2024, a tecnologia de testagem molecular (DNA-HPV) para detecção do vírus HPV e rastreamento do câncer do colo do útero, sendo considerado como exame primário para detecção do HPV. Portanto, o teste citopatológico para a detecção do HPV, popularmente conhecido como papanicolau, será gradualmente substituído, no Sistema Único de Saúde, pelo exame molecular de DNA-HPV.

• Rastreamento Primário: 
• O Ministério da Saúde recomenda a utilização do teste de DNA-HPV oncogênico com genotipagem parcial ou estendida como rastreamento primário.
• Evidências indicam maior eficácia na redução da incidência e mortalidade em comparação à citologia. 
• Em estudos, a detecção cumulativa de câncer do colo do útero foi 40% menor em mulheres rastreadas com teste de DNA-HPV oncogênico do que nas mulheres rastreadas com citologia. Isso indica que o rastreamento baseado em teste de HPV ofereceu proteção maior contra carcinomas cervicais invasivos em comparação com a citologia.

• Tipos de teste (genotipagem parcial ou estendida): 
• Não é recomendado adotar protocolos distintos para mulheres submetidas a testes com genotipagem parcial ou estendida. 
•  A genotipagem estendida identifica mais tipos virais, incluindo HPV 16, 18 e outros como 31, 33, 45, 52 e 58, considerados de risco intermediário, no entanto, as diretrizes sugerem que estudos adicionais são necessários para confirmar a relevância clínica desses tipos.

• Coteste (Citologia Simultânea ao Teste de DNA-HPV): 
• Não é recomendado realizar coteste (citologia simultânea ao teste de DNA-HPV).  As evidências apontam que o coteste não agrega valor significativo no rastreamento.
• Observação: o coteste é amplamente utilizado nos EUA, mas não foi aprovado pelo Ministério da Saúde.

• Coleta da Amostra:
• Amostra pode ser obtida por médico, enfermeiro ou autocoleta.
• Locais de coleta: os mesmos sítios anatômicos da citologia (ecto e endocérvice).

• Duração e frequência de rastreio:
• Início do rastreamento: 25 anos.
• Frequência do rastreamento: repetição do teste de DNA-HPV oncogênico em intervalos de cinco anos, após resultado negativo
• Término do rastreamento: quando o último teste acima dos 60 anos apresentar resultado negativo.

Resultados possíveis do exame

• Normal ou alterações celulares benignas

• Atipias de significado indeterminado

• Em células escamosas:

• Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)

• Não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H)

• Em células glandulares ou de origem indefinida (AGC):

• Possivelmente não neoplásicas

• Não se pode afastar lesão de alto grau

• Atipias em células escamosas

• Lesão intraepitelial de Baixo Grau (LSIL)

• Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL), não podendo excluir microinvasão

• Carcinoma epidermóide invasor

• Atipias em células glandulares

• Adenocarcinoma in situ

• Adenocarcinoma invasor

Citopatológico (papanicolau)

O teste citopatológico para a detecção do HPV, popularmente conhecido como papanicolau, será gradualmente substituído, no Sistema Único de Saúde, pelo exame molecular de DNA-HPV, após o Ministério da Saúde autorizar a incorporação ao SUS, em março de 2024, a tecnologia de testagem molecular (DNA-HPV) para detecção do vírus HPV e rastreamento do câncer do colo do útero.

Indicação de rastreio com exame citopatológico (Ministério da Saúde):

• Mulheres entre 25 e 64 anos, que já tiveram ou têm atividade sexual. 

• Deve-se realizar a coleta anualmente e, após 2 resultados normais, o intervalo entre coletas passa a ser de 3 anos. 

• Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e poderão ser interrompidos se houver registro de pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. 

• Mulheres com história prévia de doença neoplásica podem ter essa rotina alterada de forma individualizada. 

• Para mulheres com mais de 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame citopatológico, realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

Outras indicações em situações especiais

• Gestantes, climatério, pós-menopausa, lésbicas e mulheres que fazem sexo com mulheres, homens transexuais e transmasculinidades:

• Seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, incluindo a coleta de endocérvice.

• Imunossuprimidas:

• O exame citopatológico deve ser realizado após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver a imunossupressão.

• Mulheres vivendo com HIV com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada 6 meses. 

• Mulheres imunocompetentes vivendo com HIV e tratadas adequadamente com terapia antirretroviral apresentam história natural semelhante às demais mulheres.

• Histerectomizadas:

• Histerectomia total:

• Por lesões benignas: sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais (pré-histerectomia).

• Por lesão precursora ou câncer do colo do útero: deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.

• Histerectomia subtotal (com permanência do colo do útero): deve seguir rotina de rastreamento.

Orientações a paciente para garantir uma boa coleta

• Não estar no período menstrual;

• Não ter tido relações sexuais nas últimas 48 horas ou ter realizado ducha vaginal;

• Evitar o uso de medicamentos pela via vaginal nas 48 horas que antecedem ao exame.

Alterações celulares benignas

Normal ou alterações celulares benignas:

• Seguir a rotina de rastreamento: mulheres entre 25 e 64 anos, que já tiveram ou têm atividade sexual, devem realizar coleta anualmente e, após 2 resultados normais, o intervalo entre coletas passa a ser de 3 anos.

ASC-US

Atipias de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US): 

• < 25 anos: Repetir citologia em 3 anos. 

• Caso se mantenha essa atipia antes dos 25 anos, manter seguimento citológico trienal. 

• Caso apresente novo exame normal, reiniciar o rastreamento aos 25 anos.

• Caso a citologia se mantenha ASC-US (ou de maior gravidade), após os 25 anos, encaminhar para colposcopia.

• Entre 25 e 29 anos: Repetir citologia em 12 meses.

• Caso se mantenha essa atipia, encaminhar para colposcopia. 

• Caso apresente 2 exames citopatológicos subsequentes negativos, com intervalo de 12 meses, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento trienal.

• ≥30 anos: Repetir citologia em 6 meses.

• Caso se mantenha atipia, encaminhar para colposcopia. 

• Caso apresente 2 exames citopatológicos subsequentes negativos, com intervalo de 6 meses, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento trienal.

• Imunodeprimidas (mulheres com doenças autoimunes, vivendo com HIV, transplantadas ou em uso de drogas imunossupressoras): encaminhar para a colposcopia com biópsia.

ASC-H

Atipias de significado indeterminado, não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H):

• Encaminhar para a colposcopia com biópsia.

AGC

Em células glandulares ou de origem indefinida (AGC):

• Encaminhar para a colposcopia com biópsia.

LSIL

Lesão intraepitelial de Baixo Grau (LSIL):  

• < 25 anos: Repetir citologia em 3 anos ou quando completar 25 anos.

• Caso se mantenha essa atipia, deverá manter seguimento citológico trienal. 

• No caso de novo exame normal, reiniciar o rastreamento aos 25 anos.

• ≥ 25 anos:  Repetir citologia em 6 meses.

• Se a citologia de repetição for negativa em 2 exames consecutivos, a paciente deve retornar à rotina de rastreio trienal. 

• Se uma das citologias subsequentes no período de 1 ano for positiva, encaminhar para colposcopia com biópsia.

• Imunodeprimidas (mulheres com doenças autoimunes, vivendo com HIV, transplantadas ou em uso de drogas imunossupressoras): encaminhar para a colposcopia com biópsia.

HSIL

Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL):

• Encaminhar para a colposcopia com biópsia.

Carcinoma epidermóide

Carcinoma epidermóide invasor:

• Encaminhar para a onco-ginecologia.

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma in situ ou Adenocarcinoma invasor: 

• Encaminhar para a onco-ginecologia.

A conduta para gestantes

• Frente a um achado anormal em exame citopatológico, a conduta é a mesma para a população geral.

• Exceção: mulheres diagnosticadas com LSIL na gestação. As alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação podem dificultar a interpretação dos achados na colposcopia. Considerando essas limitações, é recomendado que a colposcopia não deva ser realizada durante a gestação de mulher com LSIL e qualquer abordagem diagnóstica deve ser feita após 3 meses do parto.

• Todos os outros achados devem seguir a mesma recomendação para a população geral.

• Se amostra insatisfatória: repetir o exame em 6 a 12 semanas.

Informações complementares em exame citopatológico

Atrofia com inflamação: 

• Quando não houver presença de atipias, não altera a rotina de rastreamento. 

• Só deverá ser tratada quando o laudo do exame citopatológico mencionar dificuldade diagnóstica em função da atrofia. Nesses casos, deve ser orientado o uso de creme vaginal de estrogênios conjugados 0,625 mg/g ou creme vaginal de estriol 1 mg/g, à noite, ao deitar-se, durante 21 dias e realizada nova citologia entre cinco e sete dias após o uso.

Inflamação sem identificação do agente (alterações celulares benignas reativas ou reparativas):

• Seguir a rotina de rastreamento citológico. Reavaliar a paciente e proceder com conduta de acordo com as queixas clínicas e exame físico atual.

Achados microbiológicos (Lactobacillus Sp., Cocos, Bacilos supracitoplasmáticos - sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus, Candida sp., Chlamydia sp., efeito citopático compatível com vírus do grupo herpes, Trichomonas vaginalis)

• Seguir a rotina de rastreamento citológico. Reavaliar a paciente e proceder com conduta de acordo com as queixas clínicas e exame físico atual.

Metaplasia escamosa imatura e Reparação:

• Seguir a rotina de rastreamento citológico.

Quando encaminhar?

Resultado de 1 citopatológico com:

• Células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H); 

• Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC), possivelmente não neoplásico ou quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau;

• Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásica ou quando não se pode excluir lesão de alto grau;

• Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL); 

• Carcinoma epidermóide

• Adenocarcinoma  

• Mulheres imunossuprimidas com lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) ou células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US).

Resultado de 2 citopatológicos consecutivos (conforme intervalo indicado):

• Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-US); 

• Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL).

Ao exame especular: 

• Lesão suspeita (como tumores ou úlceras); 

Vacina contra o HPV

Atualmente está disponível pelo Sistema Único de Saúde (SUS) a vacina HPV quadrivalente (HPV4), que confere proteção contra os tipos 6, 11, 16 e 18, prevenindo as principais complicações do HPV.

O público alvo da vacinação inclui (conforme nota técnica nº101/2024 do MS do Brasil): 

• Crianças e adolescentes com idade entre 9 e 14 anos:
• Esquema de dose única. 

• Indivíduos imunocomprometidos de 9 a 45 anos (Pessoas Vivendo com HIV e Aids - PVHA, Pacientes oncológicos e transplantados): 
• Esquema de 3 doses independentemente da idade, aplicadas aos 0 – 2 – 6 meses (Segunda dose dois meses após a primeira e terceira 6 meses após a primeira dose). 

• Pessoas de 15 a 45 anos de idade imunocompetentes vítimas de violência sexual: 
• Esquema de 2 doses para os de 9 a 14 anos (0-6 meses) e 3 doses para os de 15 a 45 anos, aplicadas aos 0 – 2 – 6 meses (Segunda dose dois meses após a primeira e terceira 6 meses após a primeira dose).

• Usuários de PrEP entre 15 a 45 anos não vacinados previamente ou com esquema incompleto:
  
• Não vacinados contra o HPV: Administrar 3 (três) doses: 0 – 2 – 6 meses (Segunda dose dois meses após a primeira e terceira 6 meses após a primeira dose).
• Já vacinadas contra o HPV com esquema incompleto: deverão completar as três doses.
  
• Já vacinadas contra o HPV com esquema completo: não deverão ser vacinadas novamente com qualquer dose.
  
• Observações:
• A vacina HPV é contraindicada para gestantes, devendo-se, nesses casos, aguardar o puerpério para a imunização. 
• A vacina HPV também é contraindicada para qualquer pessoa com alergia a algum dos componentes desse imunobiológico.

Referências

• Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero: Parte I - Rastreamento organizado utilizando testes moleculares para detecção de DNA-HPV oncogênico. Brasília, DF | Novembro de 2024.
  
• Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA CONJUNTA Nº 101/2024-CGICI/DPNI/SVSA/MS Vacina HPV4 para usuários de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de 15 a 45 anos. 2024.
  
• Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 41/2024-CGICI/DPNI/SVSA/MS Atualização das recomendações da vacinação contra HPV no Brasil. 2024.
  
• Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Detecção precoce do câncer / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: INCA, 2021.
• UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: rastreamento do câncer do colo do útero. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 06 nov. 2020 [atual. 26 ago. 2022].
• Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; Maria Beatriz Kneipp Dias; Caroline Madalena Ribeiro (organizadores). - Rio de Janeiro: Inca, 2019.