Diarreia aguda na criança

Considerações e conceitos

• A diarreia aguda, também conhecida como gastroenterite ou gastroenterocolite aguda (GECA), é caracterizada pela ocorrência de 3 ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas e que pode durar até 14 dias.

• Caracterizada pela perda de água e eletrólitos e consequente aumento do volume e da frequência das evacuações e, na diminuição da consistência das fezes, apresenta, em algumas vezes, muco e sangue (disenteria).

• Causas principais: 
• Vírus, bactérias, Parasitos e Fungos são os principais causadores de diarreia aguda.

• Classificada como:
• Síndrome da diarreia aguda aquosa: que representa a grande maioria dos casos, com perda de grande volume de fluidos;
• Síndrome da diarreia aguda com sangue / invasiva: conhecida como disenteria, causada principalmente por bactérias do gênero Shigella;
• Diarreia persistente: quando se estende por mais de 14 dias, estando relacionada a maior risco de complicações e letalidade.

Avaliação do estado de hidratação

Plano A

Plano A: para prevenir a desidratação no domicílio.

1) Oferecer mais líquido que o habitual para prevenir a desidratação:

• Tomar líquidos caseiros (água, chá, suco, água de coco, sopas) ou solução de sais de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica e episódio de vômito, em pequenas quantidades e maior frequência.

• Não utilizar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o suco.

2) Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição:

• Para criança em aleitamento materno exclusivo, o único líquido que deve ser oferecido, além do leite materno, é a solução de SRO.

3) Levar o paciente imediatamente ao estabelecimento de saúde se:

• Não melhorar em 2 dias.

• Apresentar qualquer um dos sinais de alerta abaixo:

• Piora da diarreia (ex.: aumento da frequência ou do volume)

• Vômitos repetidos

• Sangue nas fezes

• Diminuição da diurese

• Muita sede

• Recusa de alimentos

4) Orientar o paciente ou acompanhante para:

• Reconhecer os sinais de desidratação e sinais de alerta.

• Preparar e administrar a solução de sais de reidratação oral.

• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água intradomiciliar e higienização dos alimentos).

5) Terapia de reidratação oral:

• Soro de reidratação oral (SRO) sachê

• Diluir 1 sachê em 1 L de água.

• < 1 ano: 50 a 100mL de SRO após evacuação diarreica.

• 1 a 10 anos: 100 a 200mL de SRO após evacuação diarreica.

• > 10 anos: quantidade que o paciente aceitar

• Soro caseiro

• Com a colher-medida: 2 medidas rasas de açúcar + 1 medida de sal + 1 Litro de água mineral, filtrada ou fervida (mas já fria).

• Sem a colher-medida: 1 colher grande (tipo sopa), de açúcar + 1 colher pequena (tipo cafezinho) de sal + 1 Litro de água mineral, filtrada ou fervida (mas já fria).

6) Zinco:

• Sulfato de Zinco xp. 17,6 mg/mL (4 mg/mL de zinco elementar)

• < 6 meses: dar 2,5 mL (10 mg de zinco elementar) ao dia, no intervalo entre as refeições, durante 10 a 14 dias.

• 6 meses a 5 anos: dar 5 mL (20 mg de zinco elementar) ao dia, no intervalo entre as refeições, durante 10 a 14 dias.

• Sulfato de Zinco comp. para suspensão 54 mg (20 mg de zinco elementar)

• < 6 meses: meio comp (10 mg de zinco elementar) ao dia, durante 10 a 14 dias.

• 6 meses a 5 anos: 1 comp (20 mg de zinco elementar) ao dia, durante 10 a 14 dias.

• Dispersão / diluição:

• O comprimido pode ser disperso em SRO ou água, em uma colher. Crianças maiores podem mastigar ou engolir os comprimidos com água, ou ainda dissolver em ½ copo d’água (100 mL), agitar com o auxílio de uma colher e tomar.

Plano B

Plano B: para tratar a desidratação por via oral no estabelecimento de saúde.

• Deve ser realizado no estabelecimento de saúde, e o paciente deve permanecer no estabelecimento até a reidratação completa.

1) Administrar solução de sais de reidratação oral:

• Soro de reidratação oral (SRO) sachê

• Diluir 1 sachê em 1 L de água.

• 50 a 100 ml/kg (média de 75 ml/kg), em um período de 4-6 horas, continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação.

• A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.

2) Se vômitos persistentes:

• Ondansetrona sol. oral 4mg/5mL

• >10 anos:

• Dar 10 mL via oral (max 30 mL/dia ou 24 mg/dia)

• 2 a 10 anos:

• Dar 5 mL via oral (max 15 mL/dia ou 12 mg/dia)

• Ondansetrona comp. 4mg ou 8mg

• > 10 anos: 

• Dar 1 cp via oral, a cada 8-12h (max 24 mg/dia)

• 2 a 10 anos: 

• Dar 1 cp via oral, a cada 12-24h (max 12 mg/dia)

• Ondansetrona inj. 4mg/2mL ou 8mg/4mL

• > 10 anos (mais de 30 kg): aplicar 4 mL IM ou IV bolus lento (max 12 mL ou 24 mg/dia)

• 2 anos a 10 anos (até 30 kg): aplicar 2 mL + 25-50 mL SG5% IV (max 6 mL/dia ou 12 mg/dia)

• 6 meses a 2 anos: aplicar 1 mL ou 0,1 a 0,2 mL/kg IV ou IM (dose: 2 mg ou 0,2 a 0,4 mg/kg) (max 3 mL/dia ou 6 mg/dia)

3) Durante a reidratação reavaliar o paciente pelo quadro “avaliação do estado de hidratação”:

• Se desaparecerem os sinais de desidratação, siga para o Plano A.

• Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).

• Se o paciente evoluir para desidratação grave, siga para o Plano C.

4) Durante a permanência do paciente ou do acompanhante no serviço de saúde, orientar a:

• Reconhecer os sinais de desidratação.

• Preparar e administrar o SRO.

• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavar adequadamente as mãos, tratar a água para consumo humano (ingestão) e higienizar os alimentos).

Observação:

• Se, após 6 horas de tratamento, não houver melhora da desidratação, encaminhar ao hospital de referência para internação.

Plano C

2) Fase de manutenção:

• SG 5% + SF 0,9% (na proporção 4:1)

• Até 10 kg: 

• 100 ml/kg

• 10 a 20 kg: 

• 1.000 ml + 50 ml/kg de peso que exceder 10 kg

• >20 kg: 

• 1.500 ml + 20 ml/kg de peso que exceder 20 kg (máximo 2.000 ml)

• Cloreto de potássio (KCl) 10% 13,4 mEq/10ml

• Adicionar 2 mL para cada 100 mL da solução

3) Fase de reposição:

• SG 5% + SF 0,9% (na proporção 1:1)

• Iniciar com 50 ml/kg/dia. 

• Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente.

4) Avaliar o paciente continuamente:

• As fases de manutenção e reposição devem durar em torno de 24 horas.

• Se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade de infusão.

• Iniciar a reidratação por via oral com solução de SRO, quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação endovenosa, concomitantemente.

• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir a solução de SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado.

• A quantidade de solução de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.

• Observar o paciente por pelo menos 6 horas. 

• Reavaliar o estado de hidratação e seguir conforme Plano A, B ou continuar com o C.

Identificar disenteria ou outras patologias

Ir para “Diarreia aguda infecciosa na criança”

1) Verificar se o paciente tem sangue nas fezes (disenteria) e avaliar seu estado geral:

• Se apresentar sangue nas fezes e comprometimento do estado geral, conforme o quadro de avaliação do estado de hidratação do paciente e/ou febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento sistêmico: 

• Reidratar o paciente conforme os planos A, B ou C.

• Iniciar antibioticoterapia (ver tópico abaixo)

• Se < 3 meses ou imunodeprimido: internação hospitalar.

• Orientar o paciente ou acompanhante para aumento da ingestão de líquidos e manter a alimentação habitual, caso o tratamento seja realizado no domicílio.

• Reavaliar o paciente após 2 dias.

• Se persistir a presença de sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento:

• <10 anos: encaminhar para internação hospitalar.

• >10 anos: avaliar condição geral

• Condição geral boa: seguir planos A, B ou C.

• Condição geral comprometida: Internação hospitalar ou iniciar Ceftriaxona.

2) Identificar diarreia persistente/crônica (mais de 14 dias de evolução da doença):

• Encaminhar o paciente para a uma unidade hospitalar se:

• For menor de 6 meses.

• Apresentar sinais de desidratação. Nesse caso, reidrate-o primeiro e, em seguida, encaminhe-o a uma unidade hospitalar. 

• Observação: quando não houver condições de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o responsável/acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação habitual no domicílio enquanto aguarda referência hospitalar.

• Pacientes maiores de 6 meses sem sinais de desidratação:

• Encaminhar para consulta médica para investigação e tratamento.

3) Observar se há desnutrição grave:

• Desnutrição grave + hidratado: encaminhar para o tratamento no estabelecimento de saúde.

• Desnutrição grave + desidratado: iniciar imediatamente a reidratação e em seguida encaminhar o paciente para o tratamento no estabelecimento de saúde. Entregar ao paciente ou responsável envelopes de SRO em quantidade suficiente e recomendar que continue a reidratação até que chegue ao estabelecimento de saúde em que receberá o tratamento.

4) Verificar a temperatura:

• Se o paciente estiver com a temperatura de 39 ºC ou mais, além do quadro diarreico, investigar e tratar outras possíveis causas (pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária).

Antibióticos

Devem ser usados somente para casos de:

• Diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral, OU

• Cólera grave. 

Em outras condições, os antibióticos são ineficazes, causam resistência antimicrobiana e, portanto, não devem ser prescritos. 

< 10 anos ou < 30 kg

• Esquema: azitromicina ou ceftriaxona

• Azitromicina xp. 200mg/5mL 

• Dar 0,25 mL/kg (max 12,5 mL), a cada 24 h, por 5 dias.

• Dose: 10 mg/kg/dia 

• Ceftriaxona pó inj. 500mg

• Diluir 1 amp para cada 2 mL lidocaína 1% (volume: 2,36 mL)

• Aplicar 0,24 mL/kg IM, a cada 24 h, por 3 a 5 dias

• Dose: 50 mg/kg/dia (max 2g/dia)

> 10 anos e > 30 kg

• Esquema: ciprofloxacino ou ceftriaxona

• Ciprofloxacino 500mg

• Tomar 1 cp de 12/12h, por 3 dias

• Apenas para adultos.

• Ceftriaxona pó inj. 500mg

• Diluir 1 amp para cada 2 mL lidocaína 1% (volume: 2,36 mL)

• Aplicar 0,24 a 0,47 mL/kg IM, a cada 24 h, por 3 a 5 dias

• Dose: 50 a 100 mg/kg/dia (max 2g/dia)

< 3 meses ou imunodepressão

• Ceftriaxona pó inj. 500mg

• Reconst. 1 amp p/ cada 5 mL AD

• Aplicar 0,5 a 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

• Dose: 50-100 mg/kg/dia (max 2g/dia)

• Se não estiver hospitalizada, administrar a 1ª dose intramuscular (descrito acima) e referenciar ao hospital.

Sintomáticos

Ir para  calculadora “doses sintomáticos pediatria”

Dor e/ou febre:

• Dipirona gotas 500mg/1ml/20gotas

• Dar 1 gota/kg a cada 6h, se dor ou febre.

• Dipirona xp. 50mg/ml

• Dar 0,4 ml/kg a cada 6h, se dor ou febre.

• Paracetamol gotas 200mg/1ml/15gotas

• Dar 1 gota/kg a cada 6h, se dor ou febre.

• Paracetamol xp. 100mg/1ml ou 32mg/1ml

• Dar 0,15 ml/kg (da sol. 100mg/ml) a cada 6h, se dor ou febre.

• Dar 0,46 ml/kg (da sol. 32mg/ml) a cada 6h, se dor ou febre.

Náuseas e vômitos:

• Ondansetrona sol. oral 4mg/5mL

• >10 anos:

• Dar 10 mL via oral (max 30 mL/dia ou 24 mg/dia)

• 2 a 10 anos:

• Dar 5 mL via oral (max 15 mL/dia ou 12 mg/dia)

• Ondansetrona comp. 4mg ou 8mg

• > 10 anos: 

• Dar 1 cp via oral, a cada 8-12h (max 24 mg/dia)

• 2 a 10 anos: 

• Dar 1 cp via oral, a cada 12-24h (max 12 mg/dia)

• Ondansetrona inj. 4mg/2mL ou 8mg/4mL

• > 10 anos (mais de 30 kg): aplicar 4 mL IM ou IV bolus lento (max 12 mL ou 24 mg/dia)

• 2 anos a 10 anos (até 30 kg): aplicar 2 mL + 25-50 mL SG5% IV (max 6 mL/dia ou 12 mg/dia)

• 6 meses a 2 anos: aplicar 1 mL ou 0,1 a 0,2 mL/kg (dose: 2 mg ou 0,2 a 0,4 mg/kg) (max 3 mL/dia ou 6 mg/dia)

Não usar:

• Antidiarreicos (loperamida)

• Antiespasmódico (escopolamina)

• Antifisiótico (simeticona)

Zinco

Deve ser administrado para crianças menores de 5 anos.

• Sulfato de Zinco xp. 17,6 mg/mL (4 mg/mL de zinco elementar)

• <6 meses: dar 2,5 mL (10 mg de zinco elementar) ao dia, no intervalo entre as refeições, durante 10 a 14 dias.

• 6 meses a 5 anos: dar 5 mL (20 mg de zinco elementar) ao dia, no intervalo entre as refeições, durante 10 a 14 dias.

• Sulfato de Zinco comp. para suspensão 54 mg (20 mg de zinco elementar)

• <6 meses: meio comp (10 mg de zinco elementar) ao dia, durante 10 a 14 dias.

• 6 meses a 5 anos: 1 comp (20 mg de zinco elementar) ao dia, durante 10 a 14 dias.

• Dispersão / diluição:

• O comprimido pode ser disperso em SRO ou água, em uma colher. Crianças maiores podem mastigar ou engolir os comprimidos com água, ou ainda dissolver em ½ copo d’água (100 mL), agitar com o auxílio de uma colher e tomar.

Antiparasitários

Ir para Giardíase.
Ir para Ascaridíase.
Ir para Esquistossomose.

Devem ser usados somente para:

• Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos em que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias.

• Metronidazol xp. 40 mg/mL

• Dar 0,41 mL/kg, a cada 8h, por 10 dias.

• Dose: 50 mg/kg/dia

• Metronidazol bolsa inj. 500mg/100 mL

• Aplicar 3,33 mL/kg, a cada 8h, por 10 dias.

• Dose: 50 mg/kg/dia

• Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.

• Metronidazol xp. 40 mg/mL

• Dar 0,12 mL/kg, a cada 8h, por 5 dias.

• Dose: 15 mg/kg/dia

• Metronidazol bolsa inj. 500mg/100 mL

• Aplicar 1 mL/kg, a cada 8h, por 5 dias.

• Dose: 15 mg/kg/dia

Diferentes composições do SRO

• REHIDRAT® 50

• Sódio 50 mEq/L

• Potássio 20 mEq/L

• Cloreto 50 mEq/L

• Citrato 20 mEq/L

• Glicose 134 mmol/L

• REIDRAMAX®

• Sódio 90 mEq/L

• Potássio 20 mEq/L

• Cloreto 80 mEq/L

• Citrato 30 mEq/L

• Glicose 111 mmol/L

• PEDIALYTE® 45 Zinco

• Sódio 45 mEq/L

• Potássio 20 mEq/L

• Cloreto 35 mEq/L

• Citrato 30 mEq/L

• Glicose 126 mmol/L

• Zinco 0,3 mEq/L (6,1 mg de gliconato de zinco)

Cartaz Ministério da Saúde

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Referências