Asma na criança (6-11 anos): ambulatorial

CID-10: J45

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Considerações

Sinais que corroboram com o diagnóstico:

Mais de um tipo de sintoma respiratório (dispneia, tosse, etc)
Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e variam em intensidade
Os sintomas costumam piorar à noite ou ao acordar
Os sintomas geralmente são desencadeados por exercícios, risos, alérgenos ou ar frio
Os sintomas geralmente aparecem ou pioram com infecções virais

Diagnóstico:

Clínico + Espirometria (> 6 anos de idade)

Classificação

Quanto a gravidade

Leve: apresenta sintomas controlados com o Step 1 ou 2 de tratamento.

Moderada: apresenta sintomas controlados com o Step 3 ou 4 de tratamento.

Grave: não há controle dos sintomas mesmo com medicações otimizadas em doses altas.

Quanto ao controle dos sintomas

Descrito no tópico abaixo.

Critérios de controle

Critérios (nas últimas 4 semanas*):

Sintomas diurnos > 2/semana;
Limitação das atividades devido a asma;
Medicação de alívio > 2/semana;
Despertares noturnos.

Classificação:

Bem controlado: nenhum critério
Parcialmente controlado: até 2 critérios
Não controlado: ≥ 3 critérios

Observação:

*A avaliação do controle dos sintomas não deve ser limitada às últimas 4 semanas, no entanto, o GINA refere que não há ferramentas validadas para avaliar o controle dos sintomas por períodos mais longos.
Além da avaliação do controle dos sintomas, deve ser avaliado os fatores de risco para exacerbações, incluindo histórico de exacerbações.

Dispositivos e siglas

Dispositivos:

MDI: metered dose inhaler (inalador pressurizado);
DPD: dispositivo pressurizado dosimetrado;
DPI: dry powder inhaler (inalador de pó);
SMI: soft mist inhaler (inalador formador de névoa)
HFA: hidrofluoralcano
Espaçador: sempre usar em menores de 5 anos.

Siglas:

LABA: Beta 2 agonista de longa ação.
SABA: Beta 2 agonistas de curta ação.
LAMA: Antagonista muscarínico de longa ação.
CI: Corticoide inalatório.

Esquema geral

Corticoide inalatório + Broncodilatador (contínuo ou sob demanda)

Não é recomendado o tratamento da asma apenas com SABA em adultos, adolescentes ou crianças de 6 a 11 anos.

Embora os SABAs sejam altamente eficazes no alívio dos sintomas, o seu uso isolado mostrou um risco aumentado de morte relacionada à asma.

Considera-se os seguintes passos para indivíduos de 6 a 11 anos.

O tratamento pode ser escalonado ou recuado após a reavaliação clínica.

Após instituir um dos passos (steps), deve-se reavaliar em 2-3 meses, ou antes dependendo da urgência.

STEP 1

Quando?

Sintomas < 2 dias/semana.

Considerações:

Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.
Reavaliar após 3 meses de tratamento e considerar step up ou step down.

Primeira linha:

Sob demanda: Corticoide inalatório (dose baixa) + SABA (beta 2 de curta ação)

Segunda linha:

Contínuo: Corticoide inalatório (dose baixa), E
Sob demanda: SABA (beta 2 de curta ação)

STEP 2

Quando?

Sintomas em 2 a 5 dias/semana.

Considerações:

Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.
Reavaliar após 3 meses de tratamento e considerar step up ou step down.

Primeira linha:

Contínuo: Corticoide inalatório (dose baixa), E
Sob demanda: SABA (beta 2 de curta ação)

Segunda linha:

Sob demanda: Corticoide inalatório (dose baixa) + SABA (beta 2 de curta ação)

STEP 3

Quando?

Sintomas na maioria dos dias ou despertares noturnos ≥ 1x/semana.

Considerações:

Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.
Reavaliar após 3 meses de tratamento e considerar step up ou step down.
Considerar referênciapara o especialista.

Primeira linha:

Contínuo: Corticoide inalatório (dose média), E
Sob demanda: SABA (beta 2 de curta ação)

Alternativa 1:

Contínuo: Corticoide inalatório (dose baixa) + Formoterol (dose baixa), E
Sob demanda: SABA (beta 2 de curta ação)

Alternativa 2:

Contínuo: Corticoide inalatório (dose muito baixa) + Formoterol (dose muito baixa), E
Sob demanda: Corticoide inalatório (dose muito baixa) + Formoterol (dose muito baixa)
Obs: considera-se dose muito baixa como 6/100mcg 1x/dia de formoterol + budesonida.

STEP 4

Quando?

Sintomas na maioria dos dias, despertares noturnos ≥ 1x/semana, e função pulmonar reduzida.

Considerações:

Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.
Referenciar para o especialista.

Primeira linha:

Contínuo: Corticoide inalatório (dose média) + Formoterol, E
Sob demanda: SABA (beta 2 de curta ação)

Segunda linha:

Contínuo: Corticoide inalatório (dose baixa) + Formoterol (dose baixa), E
Sob demanda: Corticoide inalatório (dose baixa) + Formoterol (dose baixa)
Obs: considera-se dose baixa como 6/100mcg 2x/dia de formoterol + budesonida.

Se refratariedade:

O tiotrópio (antagonista muscarínico de longa ação) pode ser usado como terapia complementar em maiores de 6 anos, promovendo melhora modesta da função pulmonar e reduzindo as exacerbações.
Além disso, pode-se considerar o uso de um anti-leucotrieno (atenção para as contraindicações, eventos adversos e precauções necessárias).

STEP 5

Quando?

Ausência de resposta ao Step 4.

Considerações:

Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.
Referenciar para o especialista.

Terapia complementar:

O tiotrópio (antagonista muscarínico de longa ação) pode ser usado como terapia complementar em maiores de 6 anos, promovendo melhora modesta da função pulmonar e reduzindo as exacerbações.

Terapia biológica:

Referenciar para o especialista considerar início de terapias biológicas, como anti-imunoglobulina E (anti-IgE) ou anti-interleucina 5/5R.

Corticoides inalatórios

As doses abaixo estão classificadas como "baixa", "média" e "alta" considerando a faixa de idade de 6 a 11 anos.

Budesonida DPI cápsulas (Busonid caps®) (15 ou 60 doses) 200mcg ou 400mcg

Baixa: 100-200 mcg/dia
Média: > 200-500 mcg/dia
Alta: > 500 mcg/dia

Budesonida aerolizer (Miflonide®) (30 ou 60 doses) 200mcg ou 400mcg

Baixa: 100-200 mcg/dia
Média: > 200-500 mcg/dia
Alta: > 500 mcg/dia

Beclometasona DPD HFA partícula extrafina (Clenil spray®) (200 doses) 50mcg

Baixa: 50-100 mcg/dia
Média: > 100-200 mcg/dia
Alta: > 200 mcg/dia

Beclometasona DPI cápsulas (Miflasona®) (60 doses) 200mcg ou 400mcg

Baixa: 50-100 mcg/dia
Média: > 100-200 mcg/dia
Alta: > 200 mcg/dia

Propionato de Fluticasona diskus (Flixotide®) (60 doses) 50mcg ou 250mcg

Baixa: 100-200 mcg/dia
Média: > 200-400 mcg/dia
Alta: > 400 mcg/dia

Propionato de Fluticasona DPD HFA (Flixotide spray®) (60 ou 120 doses) 50mcg ou 250mcg

Baixa: 100-200 mcg/dia
Média: > 200-500 mcg/dia
Alta: > 500 mcg/dia

SABA

Beta 2 agonistas de curta ação

Salbutamol spray inalatório (200 doses) 100 mcg/dose

Inalar 1 a 2 doses, sob demanda, ou
Inalar 1 dose antes do exercício ou da exposição inevitável ao alérgeno.

Fenoterol sol. nebulização (fr 20 mL) 5mg/1mL/20gotas

Diluir a dose em 3-4 mL de SF0,9% (não diluir em água destilada), e nebulizar a um fluxo de O2 de 6-8 L/min.
Doses conforme idade:

6 a 12 anos: 10 gotas (2,5 mg), 3x/dia se necessário.
1 a 6 anos: 5 a 10 gotas (1,25 a 2,5 mg), 3x/dia se necessário.
até 1 ano: 3 a 7 gotas (0,75 a 1,75 mg), 2 a 3x/dia se necessário.

SABA + CI

Beta 2 agonistas de curta ação + Corticoide inalatório.

Salbutamol + Beclometasona DPD HFA (Clenil Compositum HFA®) (200 doses) 100 + 50mcg

Inalar 1 a 2 doses de 12/12 a 6/6 horas (máximo de 8 doses por dia - 6-11 anos)

Salbutamol + Beclometasona sol. nebulização (Clenil Compositum A®) 1.600+800mcg/2ml (10 fr de 2ml)

Inalar meia dose (1 ml) a cada 24 ou 12 horas (máximo de 1 dose por dia - 6-11 anos)

LABA + CI

Beta 2 agonista de longa ação + Corticoide inalatório

Formoterol + Budesonida cápsula única (Alenia®) (15, 30 ou 60 doses) 6/100mcg

Inalar de 1 cápsula, 1 a 2 vezes ao dia (máximo de 12/200 a 24/400 mcg por dia em crianças de 6-11 anos).

LAMA

Antagonista muscarínico de longa ação.

Tiotrópio respimat (Spiriva®) (60 doses) 2,5 mcg/dose

Inalar 2 doses uma vez ao dia (máximo de 5 mcg/dia).
Essa dose é recomendada para adultos e crianças acima de 6 anos, conforme bula do profissional.

Fatores de risco para exacerbações

Sintomas

Sintomas não controlados são um importante fator de risco para exacerbações.

Medicamentos

Uso elevado de SABA (aumento da mortalidade se ≥1 frasco por mês)
CI inadequado: CI não prescrito, baixa adesão ou uso incorreto do inalador.

Outras condições médicas

Obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia alimentar confirmada e gravidez.

Exposições

Tabagismo, cigarros eletrônicos, exposição a alérgenos, poluição do ar.

Psicossocial

Problemas psicológicos ou socioeconômicos graves.

Função pulmonar

Baixo VEF1 (especialmente <60% do previsto), elevada responsividade ao broncodilatador.

Marcadores inflamatórios

Eosinófilos sanguíneos mais elevados, FeNO (concentração fracionária de óxido nítrico exalado) elevado (em adultos com asma tomando CI).

História de exacerbação

Já intubado ou em unidade de terapia intensiva devido asma; Exacerbação grave nos últimos 12 meses.

Investigação de atopia

Dosagem de IgE específica
Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (prick test)

Referências

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2024 update), 2024.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.
Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras Pneumol. 2020.