Asma na criança (< 6 anos): ambulatorial

Classificação

Quanto à Gravidade

• Leve: apresenta sintomas controlados com o Step 1 ou 2 de tratamento.

• Responde bem a corticoide inalatório em baixa dose.

• Moderada: apresenta sintomas controlados com o Step 3 ou 4 de tratamento.

• Necessita dose dobrada de corticoide ou uso de antileucotrieno.

• Grave: não há controle dos sintomas mesmo com medicações otimizadas em doses altas.

Quanto ao Controle dos Sintomas

• Critérios de Controle (nas últimas 4 semanas):

• Sintomas diurnos ≥ 1x/semana;

• Limitação das atividades devido a asma;

• Medicação de alívio ≥ 1x/semana;

• Despertares noturnos.

• Classificação:
• Bem controlado: nenhum critério.
• Parcialmente controlado: até 2 critérios.
• Não controlado: ≥ 3 critérios.

Esquema Geral

Dispositivos Inalatórios:

• Crianças <3 anos: espaçador com máscara.

• Crianças ≥3 anos: espaçador com bocal.

Tratamento por Steps:

• O manejo da asma segue um esquema de progressão terapêutica:

• Step 1: Sibilância viral esporádica:

• SABA conforme necessidade

• Step 2: Sibilância frequente:

• Corticoide inalatório em baixa dose contínua.

• Step 3-4: Asma não controlada:

• CI dose dobrada ou CI + antileucotrieno.

Siglas:

• LABA: Beta 2 agonista de longa ação.

• SABA: Beta 2 agonistas de curta ação.

• LAMA: Antagonista muscarínico de longa ação.

• CI: Corticoide inalatório.

Orientações gerais

Conduta frente a um episódio de sibilância:

• A sibilância intermitente ou episódica pode representar um episódio isolado induzido por vírus, um episódio de asma induzida por alérgenos ou asma não controlada não reconhecida.

• O tratamento inicial da sibilância é igual para todos esses quadros:

• SABA a cada 4-6 horas conforme necessário até que os sintomas desapareçam, geralmente dentro de 1 a 7 dias.

Quando prescrever tratamento regular/contínuo?

• Se a história e o padrão de sintomas sugerirem um diagnóstico de asma, os sintomas não estão controlados e/ou apresenta episódios de sibilância frequentes (≥ 3 por estação):

• Iniciar corticoide inalatório em dose baixa associado ao SABA sob demanda.

• O tratamento regular com corticoide inalatório também pode ser indicado em crianças com menos episódios, porém episódios mais graves.

• Se o diagnóstico de asma estiver em dúvida e a terapia com SABA sob demanda precisa ser utilizada frequentemente (p. ex. a cada 6-8 semanas):

• Considerar um teste terapêutico com corticoide inalatório em dose baixa associado ao SABA sob demanda.

• Encaminhar para o especialista.

Considerações:

• O tratamento pode ser escalonado ou recuado após a reavaliação clínica.

• Após instituir um dos passos (steps), deve-se reavaliar em 2-3 meses ou antes, dependendo da urgência.

• A escolha do dispositivo inalatório deve ser baseada na idade e capacidade da criança. O dispositivo preferido é um inalador de dose medida pressurizado com espaçador, com máscara facial para <3 anos e bocal para a maioria das crianças de 3 a 5 anos. As crianças devem ser trocadas de máscara facial para bocal assim que forem capazes de demonstrar uma boa técnica.

STEP 1

Quando?

• Sibilância viral infrequente e nenhum ou poucos sintomas nos intervalos.

Considerações:

• Questionar o controle ambiental (alérgenos, fumo passivo), avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.

• Reavaliar após 3 meses de tratamento e considerar step up ou step down.

Primeira linha:

• Sob demanda: SABA

Alternativa:

• Sob demanda: SABA E

• Contínuo (por curtos períodos): Corticoide inalatório (dose baixa) - indicado se houver necessidade de uso de SABA para o alívio por > 2x/semana durante 1 mês.

STEP 2

Quando?

• O padrão de sintomas não é compatível com asma, mas os episódios de sibilância ocorrem ≥ 3 vezes/ano. Nesse caso, deve-se realizar teste diagnóstico por 3 meses e referenciar ao especialista OU

• O padrão dos sintomas é compatível com asma e os sintomas não estão bem controlados ou apresenta ≥ 3 exacerbações por ano.

Considerações:

• Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.

• Reavaliar após 3 meses de tratamento e considerar step up ou step down.

• Para crianças com sibilância viral intermitente e sem sintomas intervalares, particularmente aquelas com atopia subjacente, pode-se considerar o uso de ICS em alta dose intermitente.

Primeira linha:

• Sob demanda: SABA E

• Contínuo: Corticoide inalatório (dose baixa) diário.

Alternativa:

• Sob demanda: SABA E

• Contínuo: Corticoide inalatório dose baixa (curto período) OU antileucotrieno (diário)

STEP 3

Quando?

• Crianças com diagnóstico de asma que não se encontra bem controlada com baixa dose de corticoide inalatório.

Considerações:

• Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.

• Reavaliar após 3 meses de tratamento e considerar step up ou step down.

• Referenciar ao especialista.

Primeira linha:

• Sob demanda: SABA E

• Contínuo: Corticoide inalatório em dose dobrada (dose baixa x 2) OU Dose baixa diária de corticoide sistêmico associado a SABA

Alternativa:

• Sob demanda: SABA

• Contínuo: Corticoide inalatório (dose baixa) + Antileucotrieno diários.

STEP 4

Quando?

• Asma não bem controlada com dose dobrada de corticoide inalatório.

Considerações:

• Questionar o controle ambiental, avaliar a técnica inalatória, exercício físico e rever controle.

• Reavaliar após 3 meses de tratamento e considerar step up ou step down.

• Referenciar ao especialista.

Conduta:

• Sob demanda: SABA E

• Contínuo: Corticoide inalatório em dose dobrada (dose baixa x 2) + Antileucotrieno

• Curtos períodos: Corticoide inalatório em altas doses diário  OU Dose média diária de corticoide sistêmico associado a SABA.

Corticoide Inalatório

O uso de corticoide inalatório em doses baixas já  é capaz de promover o benefício clínico suficiente para a maioria das crianças com asma. Doses mais altas estão associadas a maiores riscos de eventos adversos, devendo-se avaliar o risco-benefício.

• Budesonida susp.para nebulização 0,25 mg/mL e 0,50 mg/mL 

• Dose baixa: 0,5 mg/dia, via nebulização.

• Segurança comprovada para maiores de 1 ano.

• Propionato de Fluticasona DPD HFA (Flixotide spray®) (60 ou 120 doses) 50mcg

• Dose baixa: 50 mcg/dia. Utilizar com espaçador.

• Segurança comprovada para maiores de 4 anos

• Dipropionato de Beclometasona DPI cápsulas (60 doses) 100mcg

• Dose baixa: 100 mcg/dia. Utilizar com espaçador.

• Segurança comprovada para maiores de 5 anos

• Dipropionato de Beclometasona DPD HFA partícula extrafina (Clenil spray®) (200 doses) 50mcg

• Dose baixa: 50 mcg/dia. Utilizar com espaçador.

• Segurança comprovada para maiores de 5 anos

SABA

Beta 2 agonistas de curta ação.

• Salbutamol solução/nebulização 5 mg/mL
• Fazer 0,1 mg/kg/dose (1 gota a cada 3 kg) no intervalo de 4-6 horas.

• Salbutamol spray inalatório 100 mcg/dose
• Inalar 1 a 2 doses, sob demanda, até de 4/4 ou 6/6 horas, com espaçador, em caso de sintomas respiratórios; ou
• Inalar 1 dose antes do exercício ou da exposição inevitável ao alérgeno.

• Fenoterol sol. nebulização 5mg/1mL/20 gotas
• Diluir a dose em 3-4 mL de SF0,9% (não diluir em água destilada), e nebulizar a um fluxo de O2 de 6-8 L/min.
• Doses conforme idade:
• 1 a 6 anos: 5 a 10 gotas (1,25 a 2,5 mg), 3x/dia se necessário.
• até 1 ano: 3 a 7 gotas (0,75 a 1,75 mg), 2 a 3x/dia se necessário.

SABA + CI

Beta 2 agonistas de curta ação + Corticoide inalatório.

• Salbutamol + Beclometasona sol. nebulização (Clenil Compositum A®) 1.600/800 mcg/2ml (10 fr de 2ml)
• Meio flaconete (1 mL), a cada 24 horas (1 vez ao dia) ou a cada 12 horas (2 vezes ao dia). 
• Cada meia dose contém 800 mcg de salbutamol e 400 mcg de dipropionato de beclometasona.
• O limite máximo diário de administração recomendado em crianças é de 800 mcg de dipropionato de beclometasona e 1600 mcg de salbutamol, ou seja, 1 flaconete.

Antileucotrienos

• Montelucaste sachê 4 mg
• Dar 1 sachê diluído em 5 ml de líquido VO 1x/dia (2-5 anos de idade), a noite.
• Obs: este método deve ser iniciado pelo especialista.

Corticoterapia Sistêmica

• Prednisolona susp oral 3 mg/mL
• Dose de 1-2 mg/kg/dia, uma vez ao dia, pela manhã, por 3 a 7 dias, com redução gradual da dose (0,5 a 2 mg/kg/dia - max 20 mL/dia).
• Apenas após casos de exacerbação da asma moderada a grave.
• Ir para Exacerbação na asma (< 5 anos).

Cuidados com a corticoterapia

Estratégias para equilibrar segurança e eficácia com o uso de corticóides inalatórios são:

• Seleção e uso do corticóide:

• Selecionar o fármaco mais seguro;

• Usar a dose mínima efetiva;

• Quando usar dose única diária, administrar pela manhã;

• Se o controle for pobre, tentar outra droga associada antes de dobrar a dose do corticóide;

• Enxaguar a boca após o uso.

• Limpar a pele ao redor do nariz e da boca após a inalação de ICS via máscara facial ou nebulizador para evitar efeitos colaterais locais, como erupção cutânea por esteroides.

• Estratégias para poupar corticóide inalatório:

• Reduzir a exposição a alérgenos, principalmente fumaça de cigarro;

• Diagnosticar e tratar doenças associadas (rinite).

• Monitorar:

• Monitorar crescimento em todas as crianças que usam corticóide.

• Monitorar olhos (catarata, glaucoma) e densidade mineral óssea quando usar doses ≥ a 1.600 µg/dia.

Fatores de Risco para Exacerbações

• Sintomas:

• Sintomas não controlados são um importante fator de risco para exacerbações.

• Medicamentos:

• Uso elevado de SABA (aumento da mortalidade se ≥1 frasco por mês);

• CI inadequado: CI não prescrito, baixa adesão ou uso incorreto do inalador.

• Outras Condições Médicas:

• Obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia alimentar confirmada e gravidez.

• Exposições:

• Tabagismo, cigarros eletrônicos, exposição a alérgenos, poluição do ar.

• Psicossocial:

• Problemas psicológicos ou socioeconômicos graves.

• Função Pulmonar:

• Baixo VEF1 (especialmente <60% do previsto), elevada responsividade ao broncodilatador.

• Marcadores Inflamatórios:

• Eosinófilos sanguíneos mais elevados, FeNO (concentração fracionária de óxido nítrico exalado) elevado (em adultos com asma tomando CI).

• História de Exacerbação:

• Já intubado ou em unidade de terapia intensiva devido asma; Exacerbação grave nos últimos 12 meses.

Encaminhar ao especialista

• Sintomas neonatais ou de início muito precoce (especialmente se associados à falta de crescimento)

• Vômito associado a sintomas respiratórios

• Chiado contínuo

• Falha na resposta aos medicamentos para asma (step 1 e 2)

• Nenhuma associação de sintomas com gatilhos típicos, como IVAS viral

• Sinais pulmonares ou cardiovasculares focais ou baqueteamento digital

• Hipoxemia fora do contexto de doença viral.

Diagnósticos diferenciais

• Infecções virais recorrentes do trato respiratório

• Refluxo gastroesofágico

• Aspiração de corpo estranho

• Coqueluche

• Bacteriana persistente bronquite

• Traqueomalácia

• Tuberculose

• Doença cardíaca congênita

• Fibrose cística

• Discinesia ciliar primária

• Anel vascular

• Displasia broncopulmonar

• Deficiência imunológica

Referências

• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024.

• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

• Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras Pneumol. 2020.

• DUNCAN, Bruce B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed.

• Firmida M, Borgli D. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2017;17(supl 1)(1):36-44

• Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos. Sociedade Brasileira de Pediatria. J Pneumol 28(suppl 1) – Junho de 2002.

• Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral. Sociedade Brasileira de Pediatria.