Amigdalite Aguda na Criança

Etiologia

Viral:

• Epidemiologia: as amigdalites de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas, principalmente nos primeiros anos de vida e menos frequentes na adolescência.

• Agentes etiológicos: rinovírus, coronavírus, adenovírus, herpes simples, influenza, parainfluenza, coxsackie e outros.

• Sinais e sintomas: dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa, tosse, coriza hialina e espirros.

• Exame físico: hiperemia e edema da mucosa faríngea e das amígdalas, com presença de exsudato (raramente). Ausência de adenopatia

• Conduta geral: medidas de suporte, analgésicos e anti-inflamatórios.

Bacteriana:

• Epidemiologia: correspondem a 20 a 40% dos casos, e afeta comumente crianças a partir dos 3 anos, com pico de incidência entre 5 e 10 anos, mas podendo acometer qualquer idade.

• Agente etiológico: mais comum é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A. 

• Sinais e sintomas: dor de garganta intensa, disfagia, otalgia reflexa, febre de intensidade variável, que pode ser acompanhada de queda do estado geral.

• Exame físico: hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento, além de adenomegalia em cadeia jugulodigástrica, observada em 60% dos casos. 

• Exames complementares: leucocitose com desvio à esquerda. 

• Diagnóstico: basicamente clínico, mas é possível a utilização de métodos diagnósticos para a confirmação da etiologia estreptocócica.

  • A cultura de orofaringe é considerada o padrão ouro (tempo prolongado para resultado: 18 a 48 horas). 

  • Outros testes para detecção do estreptococo, como ELISA, imunoensaios ópticos ou sondas de DNA, apresentam a vantagem do diagnóstico rápido (15 minutos), mas apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade (muitos falsos-negativos). 

  • A solicitação da dosagem dos anticorpos antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNAse e a antiestreptoquinase é de pouca utilidade, pois seus títulos só se elevam 2 ou 3 semanas após a fase aguda.

Complicações

• Complicações não supurativas (imunológicas)

  • Febre reumática aguda

  • Glomerulonefrite pós-estreptocócica

  • Artrite reativa

• Complicações supurativas (infecção direta)

  • Otite média

  • Celulite peritonsilar

  • Abscesso peritonsilar

  • Sinusite

  • Meningite

  • Bacteremia

  • Fasceíte necrosante

• O uso de antibióticos reduz a incidência de:

  • Febre reumática aguda

  • Otite média

  • Abscesso peritonsilar

Tratamento de Suporte

Analgésicos

• Dipirona

  • Gotas 500mg/1mL/20gotas

    • Dar 0,6 a 1 gota/kg (max 40 gotas), a cada 6 h se dor ou febre

    • Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

  • Sol. oral 50mg/1mL

    • Dar 0,3 a 0,5 mL/kg (max 20 mL), a cada 6 h se dor ou febre

    • Dose: 15 a 25 mg/kg/dose

• Paracetamol

  • Gotas 200mg/1mL/15gotas

    • Dar 1 gota/kg (max 35 gotas), a cada 6 h

    • Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

  • Sol. oral 32mg/1mL

    • Dar 0,31 a 0,46 mL/kg (max 31 mL), a cada 6 h

    • Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

  • Sol. oral 100mg/1mL

    • Dar 0,1 a 0,15 mL/kg (max 10 mL), a cada 6 h

    • Dose: 10 a 15 mg/kg/dose (max 75 mg/kg/dia ou 4g/dia)

AINE

• Ibuprofeno

  • Gotas 100mg/1mL/10gotas

    • Dar 1 gota/kg (max 20 gotas), a cada 8-6 h

    • Max de 20 gotas/dose (200mg) e 80 gotas/dia (800mg)

    • Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (max 800mg/dia)

  • Gotas 50mg/1mL/10gotas 

    • Dar 1 a 2 gotas/kg (max 40 gotas), a cada 8-6 h

    • Max de 40 gotas/dose (200mg) e 160 gotas/dia (800mg)

    • Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (max 800mg/dia)

  • Sol. oral 30mg/mL

    • Dar 0,16 a 0,33 mL/kg (max 7 mL), a cada 8-6 h

    • Max de 7 mL/dose (210mg) e 28 mL/dia (840mg)

    • Dose: 5 a 10 mg/kg/dose (max 840 mg/dia)

Corticoide: não é usado de rotina

• Prednisolona

  • Sol. oral 3mg/1ml

    • Dar 0,17 a 0,67 mL/kg VO pela manhã (max 20 mL/dia)

    • Dose: 0,5 a 2 mg/kg/dia

  • Sol. oral 1mg/1ml

    • Dar 0,5 a 2 mL/kg VO pela manhã (max 60 mL/dia)

    • Dose: 0,5 a 2 mg/kg/dia

Indicações para Antibioticoterapia

• Recomenda-se tratamento antibiótico para qualquer paciente com faringite sintomática que tenha teste positivo para estreptococo do grupo A (GAS), incluindo:

  • Teste rápido de antígeno

  • Cultura

  • Teste molecular (NAAT)

• Considerações:

  • Mesmo que os sintomas melhorem antes do resultado do exame, o tratamento ainda é indicado para reduzir o risco de complicações e para reduzir a transmissão da infecção.

  • O tratamento empírico geralmente não é recomendado, pois os sintomas da faringite viral e estreptocócica podem ser semelhantes.

  • Pacientes portadores crônicos assintomáticos não devem ser tratados.

• Prevenção da transmissão:

  • A taxa de transmissão estimada varia entre 5% e 50%.

  • Antibióticos eliminam a bactéria da orofaringe em cerca de 80 a 90% dos casos após 24 horas de tratamento.

  • Sem tratamento, cerca de 50% dos pacientes ainda apresentam GAS na garganta após 3 a 4 semanas.

Antibioticoterapia

• Considerações sobre à penicilina:

  • Não há resistência documentada do GAS à penicilina.

  • Também é o único antibiótico comprovadamente eficaz na prevenção da febre reumática.

• Primeira opção:

  • Esquema:

    • Penicilina benzatina OU amoxicilina

  • Penicilina benzatina sol. inj. 600 mil ou 1,2 milhões UI 

    • ≤ 27 kg: aplicar 600.000 UI IM, dose única.

    • > 27 kg: aplicar 1.200.000 UI IM, dose única.

  • Amoxicilina xp 250mg/5mL

    • Dar 0,33 a 0,60 mL/kg (max 10 mL), a cada 8 h, por 10 dias.

    • Dose: 50 mg/kg/dia.

    • Regra prática: peso / 3 = mL a cada 8 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia).

• Alternativas - Para pacientes com alergia à penicilina

  • Esquema:

    • Azitromicina OU Clindamicina OU Cefalexina.

  • Azitromicina xp 200mg/5mL

    • Dar 0,25 mL/kg (max 12,5 mL), a cada 24 h, por 5 dias.

    • Dose: 10 mg/kg/dia

    • Regra prática: peso / 4 = mL a cada 24 h

  • Clindamicina xp 75mg/5mL (pouco disponível nas drogarias)

    • Disponível em comprimidos de 75 mg, 150 mg e 300 mg

    • Dar 0,7 a 0,9 mL/kg (max 20 mL - 300 mg/dose), a cada 8 h, por 7 dias.

    • Dose: 30 a 40 mg/kg/dia

  • Cefalexina xp 250mg/5mL

    • Dar 0,25 a 0,5 mL/kg (max 10 mL), a cada 6 h, por 10 dias.

    • Dose: 50 a 100 mg/kg/dia

    • Regra prática: peso / 4 = mL a cada 6 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia).

• Segunda opção:

  • Quando?

    • Em caso de falha terapêutica ou amigdalite aguda recorrente.

  • Esquema:

    • Amoxicilina+Clavulanato OU Cefuroxima.

  • Amoxicilina + clavulanato xp 250+62,5mg/5mL

    • Dar 0,33 a 0,60 mL/kg (max 10 mL), a cada 8 h, por 10 dias.

    • Dose: 50 a 90 mg/kg/dia

    • Regra prática: peso / 3 = mL a cada 8 h (nessa regra, considera-se a dose de 50 mg/kg/dia)

  • Cefuroxima xp 250mg/5mL

    • Dar 0,3 mL/kg (max 10 mL), a cada 12 h, por 5-10 dias.

    • Dose: 30 mg/kg/dia

    • Regra prática: peso / 3,3 = mL a cada 12 h

Referências

[1] Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORLCCF). Guideline IVAS: Infecções das Vias Aéreas Superiores, 2023.

[2] Tratado de Otorrinolaringologia.eds Campos CAH; Costa HOO. São Paulo: Roca, 2003 vol 2.

[3] Sociedade Brasileira de Pediatria. Antimicrobianos na Prática Clínica Pediátrica Guia Prático para Manejo no Ambulatório, na Emergência e na Enfermaria. 2003.

[4] Efstratiou A, Lamagni T. Epidemiology of Streptococcus pyogenes. In: Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations, Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA (Eds), University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City 2016.

[5] Gunnarsson RK, Holm SE, Söderström M. The prevalence of beta-haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults. Implications for the clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care 1997; 15:149.