Endometriose

Esquema geral

• O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, ou ainda uma associação destes.

• A escolha do tratamento deve levar em consideração a gravidade dos sintomas, a extensão e localização da doença, o desejo de gravidez, a idade da paciente, efeitos adversos dos medicamentos, taxas de complicações cirúrgicas e custos.

• Tratamento clínico:

• Os principais objetivos são o alívio da dor e a melhora da qualidade de vida. Não é esperado diminuição das lesões e nem cura, mas sim o controle do quadro clínico.

• O uso de estrogênios associado a progestagênios normalmente é indicado como tratamento de primeira linha.

• Nenhuma combinação mostrou-se superior no tratamento e ainda não há consenso se a administração deve ser contínua ou cíclica, ou sobre a forma de apresentação (oral, injetável, adesivo ou anel vaginal).

• O uso de progestagênios isolados de forma contínua também apresenta efetividade no tratamento.

• Tratamento cirúrgico:

• Indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes, quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou progestágenos, em casos de endometriomas, de distorção da anatomia das estruturas pélvicas, de aderências, de obstrução do trato intestinal ou urinário e nas pacientes com infertilidade associada a endometriose.

Primeira linha (clínico)

O uso de contraceptivos orais combinados deve ser considerado em pacientes com sintomas mínimos ou leves de endometriose e que necessitam de medidas contraceptivas, por apresentar um perfil de poucos efeitos adversos e ser adequado para uso em longo prazo.

Contraceptivos orais combinados:

• Levonorgestrel + etinilestradiol (Ciclo 21®) comp. 0,15 + 0,03mg

• Tomar 1 cp ao dia por 21 dias, pausa de 7 dias, e retorno no 8º dia.

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

• Desogestrel + etinilestradiol (Femina®) comp. 0,15 + 0,02mg

• Tomar 1 cp ao dia por 21 dias, pausa de 7 dias, e retorno no 8º dia.

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

• Gestodeno + etinilestradiol (Siblima®) comp. 60 + 15mcg (microgramas)

• Tomar 1 cp ao dia por 24 dias, pausa de 4 dias, e retorno no 5º dia.

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

Segunda linha (clínico)

Em casos de impossibilidade ou contraindicação ao uso de contraceptivos combinados, a terapia com progestágeno isolado é uma opção de tratamento.

• Os efeitos colaterais incluem ganho de peso, alterações de humor e perda de massa óssea.

Progestágeno oral:

• Noretisterona (Norestin®) pílula 0,35mg

• Tomar 1 cp ao dia, sempre na mesma hora, contínuo (não deve ser interrompida durante a menstruação).

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

• Desogestrel (Cerazette®) comp. 0,075mg (ou 75 mcg)

• Tomar 1 cp ao dia, sempre na mesma hora, contínuo (não deve ser interrompida durante a menstruação).

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

• Dienogeste (Kalist®) comp. 2mg

• Tomar 1 cp ao dia, sempre na mesma hora, contínuo (não deve ser interrompida durante a menstruação).

• Iniciar uso no primeiro dia do ciclo.

Progestágeno parenteral:

• Acetato de medroxiprogesterona inj. 150mg/1ml

• Aplicar 1 amp (150 mg) IM, no 1º dia do ciclo menstrual, e em seguida de 3/3 meses.

Outras opções:

• Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel

• Implante de etonogestrel

Medicações adjuvantes para controle da dor:

• Danazol

• Agonistas do GnRH

• Inibidores da aromatase

• Observação: apesar de apresentarem bons resultados em estudos clínicos, não têm sido amplamente utilizadas na prática clínica em razão dos efeitos colaterais.

Tratamento cirúrgico

• O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva, preferencialmente por videolaparoscopia.

• As indicações incluem:
• Endometrioma ovariano > 6 cm

• Lesão em ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide (com sinais de suboclusão)

• Refratariedade ou contraindicação ao tratamento clínico

• Cirurgia conservadora:
• Envolve destruição dos focos de endometriose e remoção de aderências, com consequente restauração da anatomia pélvica.

• Cirurgia definitiva:
• Envolve histerectomia com ou sem ooforectomia.

Terapias complementares

Contraindicações

Sintomáticos

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Analgésicos simples

• Dipirona 500mg ou 1g

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)

• Paracetamol 500mg ou 750mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)

AINEs não-seletivos da COX-2

• Ibuprofeno 200mg ou 300mg ou 400mg ou 600mg

• Tomar 1 cp de 6/6h (max 3,2g por dia)

• Diclofenaco 50mg

• Tomar 1 cp de 8/8h (max 150mg por dia)

• Cetoprofeno 50mg ou 100mg ou 150mg

• Tomar 1 cp de 12/12h (max 300mg por dia)

Referências

• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endometriose. PORTARIA Nº 879, DE 12 DE JULHO DE 2016.

• FEBRASGO. Contraceptivos orais: Como orientar a escolha desse método e aumentar a adesão ao uso. Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Femina®, Volume 49, Número 8, 2021.

• World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition, 2015.

• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Endometriose. São Paulo: FEBRASGO, 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 78/Comissão Nacional Especializada em Endometriose).