Colecistite calculosa aguda
Informações gerais
- Inflamação da vesícula biliar, ocorre devido principalmente à complicação da doença do cálculo biliar.
- Colecistite aguda:
- Síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar.
- Colecistite crônica:
- Infiltração de células inflamatórias crônicas da vesícula biliar vista na histopatologia.
- Quadro clínico geral:
- Caracterizado pela associação da dor com febre, anorexia, náusea e vômito, além da presença do sinal de Murphy.
- Achados laboratoriais:
- Leucocitose com desvio para a esquerda, elevações leves nas aminotransferases séricas de amilase, juntamente com hiperbilirrubinemia e icterícia.
- Elevação das concentrações séricas de bilirrubina total e fosfatase alcalina não é comum na colecistite aguda não complicada, uma vez que a obstrução é limitada à vesícula biliar; se presentes, devem levantar preocupações sobre obstrução biliar e condições como colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi (cálculo biliar impactado no ducto cístico distal).
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Diagnóstico
Suspeita: paciente que apresente dor no quadrante superior direito ou epigástrica, febre e leucocitose. Podendo ter o sinal de Murphy positivo ao exame físico.
Diagnóstico: requer a demonstração de espessamento ou edema da parede da vesícula biliar, sinal de Murphy ultrassonográfico ou falha no enchimento da vesícula biliar durante a colecintilografia.
Deve-se excluir possíveis diagnósticos diferenciais:
Cólica biliar: dor no quadrante superior direito dura pelo menos 30 minutos, estabilizando-se dentro de uma hora, sintomas constitucionais estão ausentes e estudos laboratoriais são normais.
Colangite aguda: dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose; com evidência de colestase nos exames laboratoriais e dilatação biliar nos exames de imagem;
Síndrome de Fitz-Hugh Curtis: mulheres com doença inflamatória pélvica aguda, a perihepatite pode causar dor abdominal no quadrante superior direito, porém o líquido pericolecístico em imagem pode ser confundido com colecistite aguda, mas a cintilografia com ácido iminodiacético hepático é negativa.
Manejo geral
Internação hospitalar e jejum.
Hidratação venosa e correção de distúrbios eletrolíticos.
Controle da dor.
Início de antibióticos de amplo espectro (após a coleta de hemoculturas).
Colecistectomia.
Antibioticoterapia
As doses descritas abaixo consideram um paciente com função renal normal. Em caso de alteração da função renal, consulte a nossa calculadora de correção de dose para função renal.
Adquirida na comunidade de baixo a moderado risco:
Quando?
Quadro clínico leve a moderado, na ausência de risco para bactéria resistente e ausência de risco de falha no tratamento.
Esquema:
Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam.
Opção 2: metronidazol + (cefazolina OU cefuroxima OU ceftriaxona OU cefotaxima OU ciprofloxacino OU levofloxacino).
Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g
Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h
Cefazolina pó inj. 1 g
Aplicar 2 amp (2g) + 100ml SF0,9%, IV a cada 8h.
Cefuroxima pó inj. 750mg
Diluir 2 amp + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h.
Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
Aplicar 2g + 40ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 24h.
Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g
Aplicar 2g + 40 a 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min, a cada 8h.
Ciprofloxacino comp. 500mg
Tomar 1 cp a cada 12h.
Ciprofloxacino inj. 400mg/200ml
Aplicar 1 bolsa (de 400mg) IV a cada 12h,
Levofloxacino inj. 500mg/100mL ou 750mg/150mL
Aplicar 1 bolsa (750mg) IV em 60-90 min, a cada 24h.
Levofloxacino 250mg ou 500mg ou 750mg
Tomar 1 cp (de 500mg), a cada 24h.
Metronidazol 500mg/100ml
Aplicar 1 bolsa (500mg), IV a cada 8h.
Metronidazol comp 250 ou 400mg
Tomar 1 cp (de 400mg) a cada 8h.
Adquirida na comunidade de alto risco:
Quando?
Quadro clínico grave ou risco de bactéria resistente ou risco de desfechos desfavoráveis.
Esquema:
Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam OU imipenem OU meropenem.
Opção 2: metronidazol + (cefepime OU ceftazidima).
Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g
Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h.
Imipenem pó inj. 500mg
Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV a cada 6h.
Meropenem pó inj 500mg ou 1g
Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h.
Cefepime pó inj. 1g ou 2g
Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h.
Ceftazidima pó inj. 1g
Aplicar 2 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 8h.
Metronidazol inj. 500mg/100ml
Aplicar 1 bolsa (500mg), IV a cada 8h.
Metronidazol comp 250 ou 400mg
Tomar 1 cp (de 400mg), IV a cada 8h.
Associada à assistência à saúde:
Quando?
Quadro clínico grave ou risco de bactéria resistente ou risco de desfechos desfavoráveis.
Esquema:
Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam OU imipenem OU meropenem.
Opção 2: metronidazol + (cefepime OU ceftazidima) + *(ampicilina OU vancomicina).
Observação:
*A ampicilina ou vancomicina são indicadas para cobertura enterocócica em casos de infecção pós-operatória, uso prévio de antibióticos que selecionam enterococcus, imunossupressão, valvopatia cardíaca ou materiais intravasculares protéticos.
Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g
Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h.
Imipenem pó inj. 500mg
Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV a cada 6h.
Meropenem pó inj 500mg ou 1g
Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h.
Cefepime pó inj. 1g ou 2g
Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h
Ceftazidima pó inj. 1g
Aplicar 2 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 8h
Metronidazol 500mg/100ml
Aplicar 1 bolsa (500mg), IV, de 8/8h
Metronidazol comp 250 ou 400mg
Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8h
Ampicilina pó inj. 250mg ou 500mg ou 1g
Aplicar 2 amp (de 1g) + 100ml SF0,9%, IV a cada 4 horas.
Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
Dose: 30mg/kg/dia, dividido a cada 8-12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose)
Exemplo 70 kg:
Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250mL SF0,9%, IV a cada 12h.
Considerações:
Após a obtenção dos resultados das culturas, a antibioticoterapia deve ser guiada conforme a suscetibilidade apresentada.
A duração da antibioticoterapia deve ser individualizada e analisada de acordo com a resposta e estabilidade clínica do paciente, devendo ser prolongada por, pelo menos, mais 4 a 5 dias após o controle da infecção.
Colecistectomia de emergência
A colecistectomia de emergência está indicada nos seguinte casos:
- Gangrena/necrose da vesícula biliar.
- Perfuração.
- Colecistite enfisematosa.
Observação:
Sintomas e sinais progressivos, como febre alta, instabilidade hemodinâmica ou dor intratável, indicam progressão da doença e a possibilidade de haver gangrena, perfuração da vesícula biliar e/ou sepse.
Casos especiais
Pacientes candidatos a cirurgia porém sem condições para cirurgia:
- Deve-se considerar tratamento inicial não operatório em vez de colecistectomia imediata.
- Antibióticos para todos os pacientes.
- Drenagem da vesícula biliar, quando indicado:
- Pacientes sépticos devem ser submetidos a drenagem urgente da vesícula biliar.
- Pacientes que não respondem a antibioticoterapia por 1-3 dias.
- Após a resolução da colecistite, o risco cirúrgico do paciente deve ser reavaliado e, se possível, devem ser submetido à colecistectomia eletiva.
Referências
Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al., Diretrizes de Tóquio 2018: fluxograma para o manejo da colecistite aguda. J Hepatobiliar Pancreat Sci 2018; 25:55.
Gallaher JR, Charles A. Colecistite aguda: uma revisão. JAMA 2022; 327:965.