Colecistite acalculosa aguda

Abordagem geral

• Internação hospitalar e jejum.

• Hidratação venosa e correção de distúrbios eletrolíticos.

• Controle da dor.

• Início de antibióticos de amplo espectro (após a coleta de hemoculturas).

• Colecistectomia ou drenagem da vesícula biliar.

Antibioticoterapia

As doses descritas abaixo consideram um paciente com função renal normal. Em caso de alteração da função renal, consulte a nossa calculadora de correção de dose para função renal.

Adquirida na comunidade de baixo a moderado risco:

• Quando?

• Quadro clínico leve a moderado, na ausência de risco para bactéria resistente e ausência de risco de falha no tratamento.

• Esquema:

• Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam.

• Opção 2: metronidazol + (cefazolina OU cefuroxima OU ceftriaxona OU cefotaxima OU ciprofloxacino OU levofloxacino).

• Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g

• Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h

• Cefazolina pó inj. 1 g

• Aplicar 2 amp (2g) + 100ml SF0,9%, IV a  cada 8h.

• Cefuroxima pó inj. 750mg

• Diluir 2 amp + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h.

• Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g 

• Aplicar 2g + 40ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 24h.

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

• Aplicar 2g + 40 a 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min, a cada 8h.

• Ciprofloxacino comp. 500mg

• Tomar 1 cp a cada 12h.

• Ciprofloxacino inj. 400mg/200ml

• Aplicar 1 bolsa (de 400mg) IV a cada 12h,

• Levofloxacino inj. 500mg/100mL ou 750mg/150mL

• Aplicar 1 bolsa (750mg) IV em 60-90 min, a cada 24h.

• Levofloxacino 250mg ou 500mg ou 750mg

• Tomar 1 cp (de 500mg), a cada 24h.

• Metronidazol 500mg/100ml

• Aplicar 1 bolsa (500mg), IV a cada 8h.

• Metronidazol comp 250 ou 400mg

• Tomar 1 cp (de 400mg) a cada 8h.

Adquirida na comunidade de alto risco:

• Quando?

• Quadro clínico grave ou risco de bactéria resistente ou risco de desfechos desfavoráveis.

• Esquema:

• Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam OU imipenem OU meropenem.

• Opção 2: metronidazol + (cefepime OU ceftazidima).

• Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g

• Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h.

• Imipenem pó inj. 500mg

• Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV a cada 6h.

• Meropenem pó inj 500mg ou 1g

• Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h.

• Cefepime pó inj. 1g ou 2g

• Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h.

• Ceftazidima pó inj. 1g

• Aplicar 2 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 8h.

• Metronidazol inj. 500mg/100ml

• Aplicar 1 bolsa (500mg), IV a cada 8h.

• Metronidazol comp 250 ou 400mg

• Tomar 1 cp (de 400mg), IV a cada 8h.

Associada à assistência à saúde:

• Quando?

• Quadro clínico grave ou risco de bactéria resistente ou risco de desfechos desfavoráveis.

• Esquema:

• Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam OU imipenem OU meropenem.

• Opção 2: metronidazol + (cefepime OU ceftazidima) + *(ampicilina OU vancomicina).

• Observação:

• *A ampicilina ou vancomicina são indicadas para cobertura enterocócica em casos de infecção pós-operatória, uso prévio de antibióticos que selecionam enterococcus, imunossupressão, valvopatia cardíaca ou materiais intravasculares protéticos.

• Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g

• Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h.

• Imipenem pó inj. 500mg

• Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV a cada 6h.

• Meropenem pó inj 500mg ou 1g

• Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h.

• Cefepime pó inj. 1g ou 2g

• Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h

• Ceftazidima pó inj. 1g

• Aplicar 2 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 8h

• Metronidazol 500mg/100ml

• Aplicar 1 bolsa (500mg), IV, de 8/8h

• Metronidazol comp 250 ou 400mg

• Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8h

• Ampicilina pó inj. 250mg ou 500mg ou 1g

• Aplicar 2 amp (de 1g) + 100ml SF0,9%, IV a cada 4 horas.

• Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g

• Dose: 30mg/kg/dia, dividido a cada 8-12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose)

• Exemplo 70 kg:

• Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250mL SF0,9%, IV a cada 12h.

Considerações:

• Após a obtenção dos resultados das culturas, a antibioticoterapia deve ser guiada conforme a suscetibilidade apresentada.

• A duração da antibioticoterapia deve ser individualizada e analisada de acordo com a resposta e estabilidade clínica do paciente, devendo ser prolongada por, pelo menos, mais 4 a 5 dias após o controle da infecção.

Intervenção

Colecistectomia ou drenagem da vesícula biliar?

• Depende do estado geral do paciente, do estágio da doença e da experiência local disponível:

• Pacientes com uma das indicações para uma colecistectomia de emergência só podem ser tratados com colecistectomia:

• Necrose da vesícula biliar

• Colecistite enfisematosa

• Perfuração da vesícula biliar

• Pacientes sem indicação de colecistectomia de emergência, gravemente enfermos, com múltiplas comorbidades ou inelegíveis para anestesia geral devem ser tratados com drenagem da vesícula biliar. 

• Pacientes sem indicação de colecistectomia de emergência que são de baixo risco cirúrgico e anestésico podem ser tratados com colecistectomia ou drenagem da vesícula biliar. 

• Caso haja falha na melhora clínica após a drenagem (febre e sinais de sepse persistentes), a colecistectomia é necessária.

Referências

• Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnóstico e manejo da infecção intra-abdominal complicada em adultos e crianças: diretrizes da Surgical Infection Society e da Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133.
• Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al., Diretrizes de Tóquio 2018: fluxograma para o manejo da colecistite aguda. J Hepatobiliar Pancreat Sci 2018; 25:55.