Diabetes gestacional (DMG)

• Diabetes mellitus
• Toxoplasmose gestacional
• Eclâmpsia e pré-eclâmpsia
• Trabalho de parto

Fluxograma

Rastreamento e diagnóstico

Fatores de risco

Os principais fatores de risco são:

• Idade materna avançada

• Sobrepeso e obesidade

• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau

• Ganho excessivo de peso na gravidez atual

• Crescimento fetal excessivo

• Polidrâmnio

• Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual

• Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição

• Malformações

• Morte fetal ou neonatal

• Macrossomia

• DMG prévio

• Hemoglobina glicada ≥ 5,7% no primeiro trimestre

• Presença de condições associadas à resistência à insulina:

• Acantosis nigricans

• Obesidade central

• Hipertrigliceridemia

• Hipertensão arterial sistêmica

• Síndrome de ovários policísticos (SOAP)

Manejo geral

Manejo inicial:

• Terapia não farmacológica com terapia nutricional e mudanças no estilo de vida.

• Deve ser iniciado quando 2 ou mais medidas de glicemia capilar, avaliadas após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica, estiverem acima da meta.

• Também pode ser iniciado se 30% a 50% das medidas estiverem alteradas em um período máximo de uma semana.

• A insulina é a terapia farmacológica de primeira escolha para controle glicêmico na mulher com DMG.

• O uso da metformina pode ser indicado nos casos em que não houve controle glicêmico adequado com medidas não farmacológicas, na inviabilidade do uso de insulina.

• Deve ser considerada a associação de metformina com insulina em paciente que necessitem de altas doses de insulina (> 2 U/kg/dia) sem controle glicêmico adequado ou com ganho excessivo de peso materno ou fetal.

• Por outro lado, a metformina não deve ser iniciada, ou deve ser suspensa, nos casos em que se observe ao ultrassom baixo peso ou restrição de crescimento fetal.

• O uso de sulfonilureias é contraindicado devido ao aumento de risco de macrossomia e hipoglicemia neonatal.

• O uso de outras classes de medicamentos antidiabéticos durante a gestação não foi estudado e não há relatos de efeitos teratogênicos associados com esses fármacos.

Automonitoramento da glicemia

Metas

É recomendado que gestantes com DM ou DMG tenham como alvo-glicêmico, valores de:

• Glicemias pré-prandiais entre 65-95 mg/dL

• 1h pós-prandial < 140 mg/dL

• 2h pós-prandial < 120 mg/dL.

• Glicemias de jejum de 70-99 mg/dL

• Glicemias ao deitar, e entre 2-4h da madrugada, entre 80-120 mg/dL.

Não farmacológico

Insulinoterapia

Como iniciar?

• Dose total inicial: 0,5 U/kg/dia, com ajustes individualizados baseados no automonitoramento diário da glicemia capilar a cada 1 a 2 semanas.

• Utilizar insulinas humanas NPH e/ou Regular, e análogos de insulina aprovados para uso na gestação.

• A distribuição das doses da insulina deve ser baseada no perfil obtido no monitoramento diário da glicose.

• Comumente é utilizado um regime de múltiplas injeções usando insulinas de ação prolongada ou de ação intermediária em combinação com insulina de ação prandial.

• No entanto, quando os valores elevados da glicose ocorrem apenas no período pós-prandial de uma determinada refeição, está indicado uso de insulina prandial especificamente nessa refeição.

• Quando há valores elevados de glicose apenas em jejum, o uso noturno de insulina de ação intermediária (NPH) é o mais adequado.

• Nesses casos, as doses iniciais podem ser entre 0,1 e 0,2 U/kg/dia.

• Devem ser realizados em intervalos curtos, baseados nos valores obtidos na automonitorização da glicose, não devendo ultrapassar duas semanas até a obtenção do controle glicêmico.

• A partir da 30ª semana da gestação, o seguimento clínico deve ser feito, no mínimo, a cada duas semanas. 

• É esperado que seja necessário um aumento progressivo da dose de insulina, entre a 28ª e 32ª semana de idade gestacional.

• A dose total inicial de insulina é de 0,5 U/kg/dia, podendo ser reduzida para 0,1 e 0,2 U/kg/dia em casos mais leves.

• Quando os valores elevados da glicose ocorrem apenas no período pós-prandial de uma determinada refeição, está indicado uso de insulina prandial especificamente nessa refeição:

• Insulina Regular

• Aplicar 4 a 10 UI SC, 30 min antes da refeição.

• Aplicar 2 UI p/cada 50 mg/dL da glicemia acima da meta desejada (metas descritas acima).

• Quando há valores elevados de glicose apenas em jejum, o uso noturno de insulina de ação intermediária (NPH) é o mais adequado:

• Insulina NPH

• 70kg: Aplicar 10 UI SC antes de dormir.

• Quando há valores elevados de glicose na maior parte do dia, deve se considerar um regime de doses múltiplas:

• Insulina NPH - 0,5 U/kg/dia (2/4 manhã + 1/4 almoço + 1/4 noite)

• 70kg: Aplicar 17 UI SC ao acordar, 8 UI após almoço e 8 UI antes de dormir.

• Insulina Regular - 4 a 10 UI por refeição

• Aplicar 4 a 10 UI SC, 30 min antes do café, almoço e janta.

• Ajustes:

• Ajustar 2 a 4 UI, a cada 3 dias (é possível considerar ajustes mais agressivos em pacientes resistentes insulínicos e obesos).

Metformina

Quando indicar?

• Como alternativa à insulina:

• Falta de adesão à insulinoterapia

• Não acessibilidade à insulina

• Dificuldade na auto administração da insulina

• Estresse em níveis exacerbados decorrentes do uso de insulina

• Restrição alimentar excessiva da gestante para evitar o uso da insulina

• Em associação à insulina:

• Doses elevadas de insulina (> 2 U/kg/dia) sem controle glicêmico adequado

• Ganho de peso materno excessivo

• Ganho de peso fetal excessivo

• Fetos abaixo do percentil 50

• Presença de crescimento intrauterino restrito

• Doença renal com TFG < 30 ml/min

• Condições que aumentem o risco de acidose lática (insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática grave, infecção grave, intoxicação alcoólica aguda, alcoolismo).

• Dose: 500 a 2.500 mg/dia.

• Frequência: 2 a 3 vezes ao dia.

• Dose: 500 a 2.500 mg/dia.

• Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

• Por causa da livre passagem de metformina para o sangue fetal, considera-se que este fármaco não deve ser iniciado, ou deve ser suspenso, nos casos em que se observe ao ultrassom baixo peso ou restrição de crescimento fetal.

Seguimento

• Exames laboratoriais adicionais:

• Rastreamento de bacteriúria assintomática bimestral;

• Ultrassonografias obstétricas a cada 4 semanas a partir do final do 2º trimestre;

• Ecocardiograma fetal se overt diabetes com HbA1c > 6,5%;

• Avaliação de lesão em órgãos-alvo maternos se DM prévio há mais de 5 anos.

• Vitalidade fetal:

• Mobilograma no 3º trimestre: procurar pronto socorro se redução da movimentação fetal habitual.

• Cardiotocografia anteparto semanal:

• Se terapia farmacológica: a partir de 34 semanas.

• Se terapia não farmacológica: a partir de 38 semanas.

Uso de corticoide

• Se houver necessidade de uso de corticoide, por qualquer motivo, optar por realização em ambiente de internação hospitalar, com controle glicêmico.

• Aumentar a dose da insulina e intensificar o monitoramento da glicose por até 72 horas após a última dose do corticoide.

Interrupção da gestação

• Via de parto: indicação obstétrica.

• Meta para resolução da gestação:

• 40 semanas se tratamento não farmacológico adequado.

• 39 semanas de tratamento farmacológico adequado.

• 37 semanas / individualizar se controle inadequado ou polidrâmnio.

Cuidados periparto

• Cesárea Eletiva: 

• Programar preferencialmente pela manhã.

• Na véspera: manter a dose habitual de insulina, suspender metformina.

• Jejum de 2h líquidos sem resíduo, 8h sólidos.

• NPH da manhã: ⅓ da dose.

• Suspender insulina regular habitual.

• Se jejum:

• Infusão de SG 5% IV 20 gotas/min.

• Glicemia capilar de 2/2 horas, alvo: 70-150 mg/dL.

• Corrigir hipoglicemias e hiperglicemias.

• Indução do parto / condução do trabalho de parto:

• Administrar NPH da manhã: ⅓ da dose.

• Insulina Regular: manter enquanto paciente estiver se alimentando.

• Manter dieta leve para diabetes. Evitar jejum prolongado.

Cuidados pós parto

Referências

• Zajdenverg L, Dualib P, Façanha C, Goldbert A, Negrato C, Forti A, Bertoluci M. Tratamento farmacológico do diabetes na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-13, ISBN: 978-85-5722-906-8.

• Zajdenverg L, Façanha C, Dualib P, Golbert A, Moisés E, Calderon I, Mattar R, Francisco R, Negrato C, Bertoluci M. Rastreamento e diagnóstico da hiperglicemia na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-11, ISBN: 978-85-5722-906-8.

• Zajdenverg L, Façanha C, Dualib P, Goldbert A, Negrato C, Bertoluci M. Planejamento, metas e monitorização do diabetes durante a gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-12, ISBN: 978-85-5722-906-8.

• Sociedade Brasileira de Diabetes.Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasilia, DF: OPAS, 2019. 57 p.:il. ISBN: 978-85-94091-12-3.

• Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019.

• Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;