Mpox (monkeypox)

Quadro clínico

Geralmente é um quadro autolimitado, cujos sinais e sintomas duram de 2 a 4 semanas.

Sinais e sintomas iniciais:

• Febre súbita, cefaleia, mialgia, lombalgia, adenomegalia, calafrios e astenia.

• Os sinais e sintomas podem aparecer associados ou isolados

Manifestação cutânea:

• Inicia entre 1 e 3 dias após os sinais e sintomas sistêmicos.

• Passa por diferentes estágios: mácula, pápula, vesícula, pústula e crosta.

• Podem acometer face, boca, tronco, mãos, pés ou qualquer outra parte do corpo, incluindo as regiões genital e anal.

• As lesões em pênis têm sido comuns em casos de parafimose e as lesões anorretais podem evoluir para proctite.

• Inicialmente, as lesões têm diâmetro entre 0,5 e 1 cm e podem ser confundidas com varicela ou sífilis.

• A principal diferença é a evolução uniforme das lesões causadas pela mpox.

Forma grave:

• A evolução para formas graves é incomum, e pode se apresentar como:

• Sepse: infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas ou mucosas.

• Desidratação grave: redução de ingestão de líquidos devido às lesões orais.

• Insuficiência respiratória: comprometimento da mucosa do trato respiratório baixo.

• Encefalite: inflamação do sistema nervoso central decorrente da infecção viral.

• Em nível global, as hospitalizações ocorrem em até 10% dos casos e a mortalidade varia de 0 a 11% em áreas endêmicas, e 0,022% em áreas não endêmicas.

Grupos vulneráveis:

• Imunossuprimidos, gestantes e crianças.

Definição de caso

Caso suspeito:

• Indivíduo de qualquer idade que apresente início súbito de lesão em mucosas e/ou erupção cutânea aguda sugestiva de mpox, única ou múltipla, em qualquer parte do corpo (incluindo região genital/perianal, oral) e/ou proctite (por exemplo, dor anorretal, sangramento), e/ou edema peniano, podendo estar associada a outros sinais e sintomas.

• Lesão sugestiva de mpox: lesões profundas e bem circunscritas, muitas vezes com umbilicação central; e progressão da lesão através de estágios sequenciais específicos – máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas

Caso provável:

• Caso que atende à definição de caso suspeito que apresenta um ou mais dos seguintes critérios listados abaixo, com investigação laboratorial de mpox não realizada ou inconclusiva e cujo diagnóstico de mpox não pode ser descartado apenas pela confirmação clínico-laboratorial de outro diagnóstico.

• Exposição próxima e prolongada, sem proteção respiratória, ou contato físico direto, incluindo contato sexual, com parcerias múltiplas e/ou desconhecidas nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas;

• Exposição próxima e prolongada, sem proteção respiratória, ou história de contato íntimo, incluindo sexual, com caso provável ou confirmado de mpox nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas;

• Contato com materiais contaminados, como roupas de cama e banho ou utensílios de uso comum, pertencentes a um com caso provável ou confirmado de mpox nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas;

• Trabalhadores de saúde sem uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI) com história de contato com caso provável ou confirmado de mpox nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas.

Caso confirmado:

• Caso suspeito com resultado laboratorial "Positivo/Detectável" para mpox virus (MPXV) por diagnóstico molecular (PCR em Tempo Real e/ou Sequenciamento).

Caso descartado:

• Caso suspeito com resultado laboratorial "Negativo/Não Detectável" para mpox vírus (MPXV) por diagnóstico molecular (PCR em Tempo Real e/ou Sequenciamento) ou sem resultado laboratorial para MPXV e realizado diagnóstico complementar que descarta mpox como a principal hipótese diagnóstica.

Medidas de controle

Notificação

• Diante de um caso suspeito, a notificação à vigilância epidemiológica deve ser imediata.

Quando indicar isolamento?

• Indicado para todas as pessoas que apresentarem sinais ou sintomas sugestivos de mpox (casos suspeitos, prováveis ou confirmados).

Até quando manter isolamento?

• Casos suspeitos: até a liberação do resultado dos exames laboratoriais confirmatórios.

• Casos confirmados e prováveis: até o desaparecimento dos sinais e sintomas, com queda de todas as crostas e completa cicatrização da pele.

Rastreamento de contatos

• Pessoa que teve 1 ou mais das interações descritas abaixo, nos últimos 21 dias:

• Contato físico direto, incluindo contato sexual, com parcerias múltiplas e/ou desconhecidas com caso provável ou confirmado.

• Exposição próxima e prolongada, sem proteção respiratória, OU histórico de contato íntimo, incluindo sexual, com caso provável ou confirmado.

• Contato com materiais contaminados, como roupas de cama e banho ou utensílios de uso comum, pertencentes a um caso provável ou confirmado.

• Trabalhadores de saúde sem uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI) com histórico de contato com caso provável ou confirmado.

• São exemplo de contatos próximos:

• Parceiros sexuais

• Pessoas com contato domiciliar

• Profissionais de saúde sem uso de EPI

• Contatos físicos prolongados (p. ex. sentado ao lado durante viagem prolongada)

• Encontros sociais

• Trabalhar na mesma empresa e/ou compartilhar utensílios

• Como monitorar contatos assintomáticos?

• Quando o caso suspeito apresenta resultado laboratorial detectável, os contactantes devem seguir em monitoramento de 21 dias, avaliando o aparecimento de quaisquer sinais ou sintomas.

• Os contatos assintomáticos podem continuar com suas rotinas diárias, desde que seguidas as orientações de prevenção e controle.

Manejo geral

Observação:

• As doses abaixo são para adultos.
• Para consultar doses para crianças, acessa a calculadora de doses pediátricas (sintomáticos).

Analgésicos simples:

• Via oral:
• Dipirona comp. 500mg ou 1g
• Tomar 1 cp de 6/6h, se dor ou febre (max 4g por dia).

• Paracetamol comp. 500mg ou 750mg
• Tomar 1 cp de 6/6h, se dor ou febre (max 4g por dia).

• Parenteral:
• Dipirona inj. 1g/2ml
• Aplicar 1 amp (1g) de 6/6h, IV ou IM, se dor (max 4g por dia).

AINEs:

• Via oral:
• Ibuprofeno 200mg ou 300mg ou 400mg ou 600mg
• Tomar 1 cp de 6/6h, por 3 a 5 dias (max 3,2g por dia), OU

• Diclofenaco 50mg
• Tomar 1 cp de 8/8h, por 3 a 5 dias (max 150mg por dia), OU

• Cetoprofeno 50mg ou 100mg ou 150mg
• Tomar 1 cp de 12/12h, por 3 a 5 dias (max 300mg por dia), OU

• Naproxeno comp. revest. 275mg ou 550mg
• Tomar 1 cp de 12/12h, por 3 a 5 dias (max 1 a 1,5g por dia), OU

• Nimesulida 100mg
• Tomar 1 cp de 12/12h, por 3 a 5 dias (max 400mg/dia).

• Parenteral:
• Cetoprofeno  pó inj. 100mg
• Aplicar 1 amp + 100 ml de SF0,9%, IV (max 300mg por dia), OU
• Aplicar 1 amp IM (max 300mg por dia).

• Diclofenaco 75mg/3ml
• Aplicar 1 amp (75mg), IM (max 75mg por dia)

• Cetorolaco 30mg/1ml
• < 65 anos: Aplicar 1 ampola (30mg) IV bolus lento (max 90mg por dia)
• > 65 anos: Aplicar 1/2 amp (15mg) IV bolus lento (max 60mg por dia)

• Tenoxicam 20mg/2ml ou 40mg/2ml
• Aplicar 1 amp (de 20mg), IV ou IM (max 40mg por dia).

Antipruriginosos:

• Via oral:
• Loratadina comp. 10mg
• Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 10 mg/dia), por 5 a 10 dias, OU
• Obs: permitido em gestantes e lactantes.

• Loratadina xp. 1mg/1mL
• Tomar 10 mL uma vez ao dia (max 10 mg/dia), OU

• Fexofenadina comp. 60mg ou 120mg ou 180 mg
• Tomar 1 cp uma vez ao dia ou a cada 12h (max 180 mg/dia), OU

• Cetirizina comp. 10 mg
• Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 10 mg 12/12h), OU

• Levocetirizine comp. 5 mg
• Tomar 1 cp à noite (max 5 mg a cada 12h).

• Parenteral:
• Dimenidrinato + Piridoxina inj. (Dramin® B6 DL) 30+50mg/10mL
• Aplicar 1 amp + 10ml SF0,9% IV bolus lento (5 min) ou diluído em 100 mL SF0,9%, de até 6/6h (max 300 mg/dia), OU

• Dimenidrinato + Piridoxina inj. (Nausicalm® B6) 50+50mg/1mL
• Aplicar 1 amp IM, em até 4-6h, se náuseas ou vômitos (max 300 mg/dia), OU

• Prometazina 50mg/2ml
• Aplicar meia ampola (25mg) IM (max 100mg/dia).

Antivirais

No entanto, o antiviral tecovirimat teve seu uso aprovado por algumas agências, incluindo o Ministério da Saúde, para uso compassivo em casos específicos.

Quando o uso de tecovirimat pode ser considerado? (Ministério da Saúde)

• Paciente com resultado laboratorial positivo/detectável para mpox com lesão ocular e/ou internado com a forma grave da doença, apresentando ≥ 1 das seguintes manifestações clínicas:

• Encefalite: presença de alteração clínico-radiológica e/ou liquórica compatível com o acometimento de Sistema Nervoso Central.

• Pneumonite: presença de manifestação respiratória associada a alteração radiológica sem outra etiologia provável.

• Lesões cutâneas com mais de 250 erupções espalhadas pelo corpo.

• Lesão extensa em mucosa oral, limitando a alimentação e hidratação via oral.

• Lesão extensa em mucosa anal/retal, evoluindo com quadro hemorrágico e/ou infeccioso secundário à ulceração.

Quando o tecovirimat não pode ser usado? (critérios de inelegibilidade, Ministério da Saúde)

• Pacientes (ou representantes legais) que não aceitam o termo de consentimento livre e esclarecido.

• Pacientes com histórico de alergia a tecovirimat e/ou excipientes.

• Pacientes com menos de 13 kg de peso.

Posologia:

• Tecovirimat cápsulas 200mg
• > 40 kg: 600mg, 2x/dia, por 14 dias.

• 25 a 40 kg: 400mg, 2x/dia, por 14 dias.

• 13 a 25 kg: 200 mg, 2x/dia, por 14 dias.

• Observação:
• As cápsulas devem ser ingeridas 30 minutos após a refeição.
• Para indivíduos que não conseguem ingerir as cápsulas, estas podem ser abertas e misturadas em 30 ml de líquido.

Critérios de internação

Recomenda-se internação hospitalar nas seguintes situações:

• Sepse

• Erupções cutâneas múltiplas com infecção bacteriana secundária

• Lesão extensa em mucosa oral, limitando a alimentação e a hidratação via oral

• Lesão extensa em mucosa anal/retal, evoluindo com quadro hemorrágico e/ou infeccioso secundário à ulceração

• Rebaixamento agudo do nível de consciência ou confusão mental

• Dispneia aguda

• Linfonodomegalia cervical com disfagia

• Desidratação

• Lesões cutâneas coalescentes afetando mais de 10% da superfície corporal total

• Número de erupções cutâneas:

• 100 ou mais para a população em geral;

• 25 ou mais para a população vulnerável (gestantes, imunossuprimidos e

• crianças com menos de 8 anos).

Vacinação

A estratégia de vacinação prioriza a proteção das pessoas com maior risco de evolução para as formas graves da doença. A vacinação em massa não é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Pré-exposição:

• Pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA): homens cisgêneros, travestis e mulheres transexuais; com idade igual ou superior a 18 anos; e com status imunológico identificado pela contagem de linfócitos T CD4 inferior a 200 células nos últimos seis meses.

• Profissionais de laboratório que trabalham diretamente com Orthopoxvírus em laboratórios com nível de biossegurança 2 (NB-2), de 18 a 49 anos de idade.

Pós-exposição:

• Pessoas que tiveram contato direto com fluidos e secreções corporais de pessoas suspeitas, prováveis ou confirmadas para mpox, cuja exposição seja classificada como de alto ou médio risco.

• Tipo de exposição:

• Alto risco: exposição direta à pele, mucosas, secreções respiratórias ou fluidos corporais (lesão vesicular ou fluido pustuloso) de uma pessoa com mpox confirmada, provável ou suspeita, ou material potencialmente infeccioso (incluindo vestimentas ou roupas de cama) se não estiver sendo usado EPI adequado.

• Médio risco: sem contato direto, mas próximo na mesma sala ou espaço físico interno com um paciente sintomático com mpox confirmada, se não estiver sendo usado EPI adequado.

• Baixo risco: contato com uma pessoa com mpox confirmada usando EPI apropriado e sem quaisquer violações do uso de EPI, ou contato comunitário, como estar em um local externo com um caso sintomático sem proximidade ou contato físico, ou nenhum contato conhecido com um caso sintomático de mpox nos últimos 21 dias.

Critérios de inclusão:

• Para que a vacina possa ser indicada, o paciente deve-se enquadrar no critérios descritos acima para pré ou pós-exposição, e:

• Ter entre 18 a 49 anos de idade.

• Se for pós-exposição, deve comparecer ao serviço em até 4 dias (máximo 14 dias).

Esquema:

• 2 doses (0,5 ml cada) da vacina Varíola Bavarian Nordic, de administração subcutânea (preferencialmente deltoide), com 4 semanas de intervalo (28 dias) entre as doses.

Considerações:

• Para a vacinação pré-exposição, é recomendado respeitar um intervalo de 30 dias entre qualquer vacina previamente administrada.

• Em situação de pós-exposição, cujo principal objetivo é bloqueio da transmissão, a recomendação é que a aplicação seja realizada independentemente da administração prévia de qualquer imunobiológico.

Referências

• Ministério da Saúde. Monkeypox: orientações técnicas para a assistência à saúde. Brasília, 2022.
• Ministério da Saúde.Plano de Contingência Nacional para Monkeypox. Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública: COE Monkeypox. Brasília, 2022.
• Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Informe Técnico Operacional de Vacinação Contra a Mpox .1ª versão ‒ Brasília: Ministério da Saúde, 2023.
• Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Nota Técnica Nº 13/2023-CGICI/DIMU/SVSA/MS. Atualização do Informe Técnico Operacional de Vacinação contra a Mpox, publicado em 06 de março de 2023. ‒ Brasília: Ministério da Saúde, 2023.