Colangite aguda
Informações gerais
É uma síndrome clínica caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal que se desenvolve como resultado de estase e infecção no trato biliar.
Quadro clínico clássico:
Tríade de Charcot:
Febre, dor abdominal e icterícia.
Pêntade de Reynold:
Febre, dor abdominal, icterícia, hipotensão e alteração no estado mental.
É sugestivo de colangite grave (supurativa).
Manejo diagnóstico inicial:
Tríade de Charcot + exames hepáticos anormais:
Pode ser considerado prosseguir diretamente com a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) para confirmar o diagnóstico e drenagem biliar.
Outros casos de suspeita clínica:
Pode-se proceder com a ultrassonografia transabdominal para avaliar a presença de dilatação do ducto biliar comum ou cálculos.
A tomografia computadorizada (TC) abdominal também pode ser realizada em caso de suspeita de colangite aguda e ultrassonografia não elucidativa.
A colangiopancreatografia por ressonância magnética é usada quando o diagnóstico é duvidoso com o ultrassom abdominal e/ou tomografia abdominal.
Exames laboratoriais:
Hemograma completo com leucocitose e desvio à esquerda.
Elevação de Fosfatase alcalina, Gama-glutamil transpeptidase (Gama GT).
Hiperbilirrubinemia, com predomínio da fração direta (conjugada).
Solicitar também para diagnóstico diferencial: TGO, TGP, coagulograma, teste de gravidez (em todas as mulheres em idade fértil).
Hemoculturas para guiar antibioticoterapia.
Diagnóstico definitivo:
Evidência de inflamação sistêmica com um dos seguintes:
Febre e/ou calafrios.
Evidência laboratorial de uma resposta inflamatória (p. ex. leucocitose, aumento de PCR, etc).
Associado aos dois seguintes:
Evidência de colestase: bilirrubina ≥ 2 mg/dL ou exames hepáticos anormais (elevação de fosfatase alcalina, gama-GT, TGO, TGP >1.5 vezes o limite superior da normalidade).
Exames de imagem com dilatação biliar ou evidência da etiologia subjacente (p. ex., estenose, cálculo).
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Avaliação da gravidade
Colangite aguda grave (supurativa):
Início da disfunção em pelo menos um dos seguintes sistemas:
Disfunção cardiovascular: hipotensão com necessidade de droga vasoativa.
Disfunção neurológica: alteração no nível de consciência.
Disfunção respiratória: relação PaO2/FiO2 <300.
Disfunção renal: oligúria, creatinina sérica >2,0 mg/dl.
Disfunção hepática: INR > 1,5.
Disfunção hematológica: plaquetas < 100.000/mm.
Colangite aguda moderada:
Presença de dois dos seguintes:
Leucocitose ou leucopenia (>12.000/mm3, <4.000/mm3).
Febre 39 °.C.
Idade ≥ 75 anos.
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥ 5 mg/dl).
Hipoalbuminemia.
Colangite aguda leve:
Não atende aos critérios para colangite moderada ou grave.
Manejo geral
Cuidados gerais:
Internação hospitalar
Ir para checklist de internação FAST-HUG.
Hidratação venosa e correção de distúrbios eletrolíticos
Ir para hiponatremia ou hipernatremia
Ir para hipocalemia ou hipercalemia
Controle da dor
Ir para manejo da dor
Monitoramento rigoroso para disfunção orgânica e choque séptico
Ir para sepse e choque séptico
Terapia antimicrobiana:
A escolha dos antibióticos deve levar em consideração:
Infecção adquirida na comunidade ou associada aos cuidados de saúde.
Fatores de risco para bactérias resistentes e desfecho desfavorável:
>70 anos
Comorbidades
Imunossupressão
Gravidade da doença (evolução com sepse)
Acometimento peritoneal extenso ou peritonite difusa
Atraso na intervenção inicial
incapacidade de obter drenagem adequada
Tratamento definitivo:
- Intervenção (p. ex. drenagem biliar via CPRE).
- Manejo da causa subjacente (p. ex. coledocolitíase ou câncer de cabeça de pâncreas).
Antibioticoterapia empírica
As doses descritas abaixo consideram um paciente com função renal normal. Em caso de alteração da função renal, consulte a nossa calculadora de correção de dose para função renal.
Adquirida na comunidade de baixo a moderado risco:
Quando?
Quadro clínico leve a moderado, na ausência de risco para bactéria resistente e ausência de risco de falha no tratamento.
Esquema:
Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam.
Opção 2: metronidazol + (cefazolina OU cefuroxima OU ceftriaxona OU cefotaxima OU ciprofloxacino OU levofloxacino).
Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g
Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h
Cefazolina pó inj. 1 g
Aplicar 2 amp (2g) + 100ml SF0,9%, IV a cada 8h.
Cefuroxima pó inj. 750mg
Diluir 2 amp + 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h.
Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1g
Aplicar 2g + 40ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 24h.
Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g
Aplicar 2g + 40 a 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min, a cada 8h.
Ciprofloxacino comp. 500mg
Tomar 1 cp a cada 12h.
Ciprofloxacino inj. 400mg/200ml
Aplicar 1 bolsa (de 400mg) IV a cada 12h,
Levofloxacino inj. 500mg/100mL ou 750mg/150mL
Aplicar 1 bolsa (750mg) IV em 60-90 min, a cada 24h.
Levofloxacino 250mg ou 500mg ou 750mg
Tomar 1 cp (de 500mg), a cada 24h.
Metronidazol 500mg/100ml
Aplicar 1 bolsa (500mg), IV a cada 8h.
Metronidazol comp 250 ou 400mg
Tomar 1 cp (de 400mg) a cada 8h.
Adquirida na comunidade de alto risco:
Quando?
Quadro clínico grave ou risco de bactéria resistente ou risco de desfechos desfavoráveis.
Esquema:
Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam OU imipenem OU meropenem.
Opção 2: metronidazol + (cefepime OU ceftazidima).
Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g
Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h.
Imipenem pó inj. 500mg
Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV a cada 6h.
Meropenem pó inj 500mg ou 1g
Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h.
Cefepime pó inj. 1g ou 2g
Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h.
Ceftazidima pó inj. 1g
Aplicar 2 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 8h.
Metronidazol inj. 500mg/100ml
Aplicar 1 bolsa (500mg), IV a cada 8h.
Metronidazol comp 250 ou 400mg
Tomar 1 cp (de 400mg), IV a cada 8h.
Associada à assistência à saúde:
Quando?
Quadro clínico grave ou risco de bactéria resistente ou risco de desfechos desfavoráveis.
Esquema:
Opção 1: monoterapia com piperacilina-tazobactam OU imipenem OU meropenem.
Opção 2: metronidazol + (cefepime OU ceftazidima) + *(ampicilina OU vancomicina).
Observação:
*A ampicilina ou vancomicina são indicadas para cobertura enterocócica em casos de infecção pós-operatória, uso prévio de antibióticos que selecionam enterococcus, imunossupressão, valvopatia cardíaca ou materiais intravasculares protéticos.
Piperacilina-tazobactam pó inj. 4+0,5g
Aplicar 1 amp + 150 mL SF0,9%, IV a cada 6h.
Imipenem pó inj. 500mg
Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9% IV a cada 6h.
Meropenem pó inj 500mg ou 1g
Aplicar 1 amp (1g) + 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h.
Cefepime pó inj. 1g ou 2g
Aplicar 1 amp (de 2g) + 100ml SF0,9% IV a cada 8h
Ceftazidima pó inj. 1g
Aplicar 2 amp + 50ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 8h
Metronidazol 500mg/100ml
Aplicar 1 bolsa (500mg), IV, de 8/8h
Metronidazol comp 250 ou 400mg
Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8h
Ampicilina pó inj. 250mg ou 500mg ou 1g
Aplicar 2 amp (de 1g) + 100ml SF0,9%, IV a cada 4 horas.
Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g
Dose: 30mg/kg/dia, dividido a cada 8-12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose)
Exemplo 70 kg:
Aplicar 2 amp (de 500mg) + 250mL SF0,9%, IV a cada 12h.
Considerações:
Após a obtenção dos resultados das culturas, a antibioticoterapia deve ser guiada conforme a suscetibilidade apresentada.
A duração da antibioticoterapia deve ser individualizada e analisada de acordo com a resposta e estabilidade clínica do paciente, devendo ser prolongada por, pelo menos, mais 4 a 5 dias após o controle da infecção.
Drenagem biliar
A drenagem biliar é necessária em todos os pacientes com colangite aguda, devendo ser avaliado o momento e técnica mais indicados.
Quando?
O momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença:
Colangite leve a moderada: deve ser realizada dentro de 24 a 48 horas.
Colangite leve a moderada que não responde ao tratamento conservador dentro de 24 horas: drenagem biliar urgente (dentro de 24 horas).
Colangite grave (supurativa): drenagem biliar urgente (dentro de 24 horas).
Escolha do procedimento:
Endoscópico:
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
É o tratamento de escolha para estabelecer drenagem biliar na colangite aguda.
Drenagem biliar endoscópica ecoguiada (UE):
Utilizado quando a CPRE não é tecnicamente viável ou houve falha em obter a drenagem adequada.
Percutâneo:
Drenagem percutânea trans-hepática (DPTH):
É raramente realizada e deve ser reservada para casos em que a drenagem por via endoscópica falha ou não está disponível.
Cirúrgico:
É um método com alta morbidade e reservado para casos em que a drenagem por via endoscópica falha ou não está disponível.
Manejo da causa
Alguns exemplos de causas e manejo incluem:
Cálculos biliares: colecistectomia eletiva após a resolução da colangite para evitar futuras complicações.
Estenoses malignas: colocação do stent no momento da drenagem biliar endoscópica.
Estenose biliar benigna (lesão iatrogênica do ducto biliar): reparo cirúrgico ou endoscópico.
Colangite piogênica recorrente: vigilância endoscópica para remoção de cálculos e/ou ressecção cirúrgica do segmento hepatobiliar afetado com anastomose bilio-entérica.
Referências
- Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnóstico e tratamento de infecção intra-abdominal complicada em adultos e crianças: diretrizes da Surgical Infection Society e da Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133.
- Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. A Surgical Infection Society revisou as diretrizes sobre o manejo da infecção intra-abdominal. Surg Infect (Larchmt) 2017; 18:1.
- Srinu D, Shah J, Jena A, et al. Antibióticos convencionais versus de curta duração em pacientes com colangite moderada ou grave: ensaio randomizado de não inferioridade. Am J Gastroenterol 2024; 119:176.