Colangite Biliar Primária

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado em achados clínicos, laboratoriais e exames de imagem.

• Paciente típico: mulher de meia idade com queixas de fadiga e prurido. 

• Outros sinais e sintomas: dor abdominal no quadrante superior direito, anorexia, hiperpigmentação, xantelasma, hepatoesplenomegalia, icterícia, alteração no padrão do sono, osteoporose e síndrome de má-absorção. 

• A icterícia costuma ocorrer no curso mais avançado da doença.

• Correlação com outras doenças autoimunes: síndrome de Sjögren, esclerodermia, síndrome de CREST, tireoidite, artrite, síndrome de Raynaud, doença celíaca e lúpus eritematoso sistêmico.

• Confirmação diagnóstica é realizada na presença de 2 dos 3 critérios:

• Elevação de enzimas colestáticas, especialmente da Fosfatase Alcalina (FA);  

• Presença de anticorpos antimitocondriais (AAM) e/ou anticorpo antinúcleo (AAN) por imunoflourescencia indireta, padrões nucleares tipo membrana nuclear e nuclear pontilhado com pontos isolados ou por Elisa,  anti- gp210 e  anti-sp-100; 

• Evidência histológica de colangite destrutiva não-supurativa.

• A ausência de dilatação do ducto biliar indica que a causa da colestase deve ser intra-hepática, enquanto que a dilatação dos ductos sugere a avaliação de causas extra-hepáticas. 

• A ultrassonografia de fígado e vias biliares é o primeiro exame a ser feito para excluir obstrução extra-hepática biliar.

• A colangiorressonância (preferível) ou a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) são importantes na detecção de estenose e dilatação de ductos intra- e extra-hepáticos, e para diagnóstico de colangite esclerosante primária ou secundária.

Histologia:

• A biópsia hepática é recomendada para diagnóstico em pacientes com AAM e AAN negativos, sem alterações ao exame de imagem mas com quadro clínico sugestivo.

• O início do curso da doença é caracterizado por níveis séricos elevados de Fosfatase Alcalina (FA) e gama glutamiltransferase (GGT).

• Como a evolução da doença, há elevação dos níveis séricos de AST, ALT e bilirrubina, e diminuição da albumina sérica.

• A queda na albumina sérica e a plaquetopenia são indicadores do desenvolvimento de cirrose e de hipertensão portal.

• A pesquisa de anticorpos antimitocondriais (AAM) é positiva quando for ≥1:40.

• Indivíduos assintomáticos, AAM positivos, podem eventualmente desenvolver a doença.

• Indivíduos com AAM negativo, recomenda-se a pesquisa de anticorpos antinúcleo (AAN).

• A pesquisa de anticorpo antinúcleo (AAN) é positiva para colangite biliar primária quando houver padrões nucleares tipo membrana nuclear (perinuclear rims) e nuclear pontilhado com pontos isolados (nuclear dots) ou por Elisa, anti- gp210 e anti-sp-100.

Tratamento

Considerações:

• Aproximadamente 65% dos pacientes respondem integralmente ao tratamento com ácido ursodesoxicólico e têm uma expectativa de vida normal.

• O tratamento deve ser realizado de maneira contínua e a longo prazo, objetivando benefícios como retardo ou interrupção da evolução da doença.

Tratamento não medicamentoso:

• Suspender o consumo de álcool e/ou tabaco e evitar o uso de alimentos e bebidas com a presença de cafeína.

• Incentivar a prática de exercícios físicos regulares, e a adoção de uma dieta balanceada.

Tratamento inicial (primeira linha):

• Ácido ursodesoxicólico comp. 50mg ou 150mg ou 300 mg

• Tomar 13 a 15 mg/kg/dia, via oral, dose única ou dividida em até quatro doses diárias, uso contínuo por toda a vida.

• Alguns pacientes podem apresentar piora do quadro clínico no início do tratamento, por exemplo, piora do prurido ou diarreia.

• Neste caso, a dosagem do ácido ursodesoxicólico deve ser reduzida até a melhora dos sintomas e gradualmente aumentado de acordo com a tolerância do paciente. 

• Em caso de persistência dos sintomas a terapia deve ser descontinuada.

• Observação:

• Caso seja necessário o uso concomitante de drogas que inibem a absorção intestinal de ácidos biliares (colestiramina, colestipol ou antiácidos à base de alumínio), estas devem ser tomadas ao menos 2 horas antes ou após do ácido ursodesoxicólico.

• A melhora dos níveis de fosfatase alcalina é normalmente observada em até 3 meses do início da terapia. No entanto, sintomas como fadiga podem não melhorar com o tratamento.

Segunda linha / alternativas:

• Em pacientes com resposta inadequada ao ácido ursodesoxicólico (fosfatase alcalina elevada após um ano de terapia), mas sem cirrose, pode ser considerado a associação de um segundo medicamento, dentre as opções abaixo.

• Ácido obeticólico (OCA)

• Agonista do receptor ativado por proliferador de peroxissoma (PPAR)

• Elafibranor

• Bezafibrato comp. 200mg (off-label)

• Tomar 1 cp a cada 12h (400 mg/dia).

• Fenofibrato comp. 200mg (off-label)

• Tomar 1 cp uma vez ao dia (200 mg/dia).

• Budesonida (off-label)

• 9 mg/dia

Manejo para prurido:

•  Colestiramina 4g/sache

• Diluir 1 sachê (4g) em copo d’água, e tomar VO de 6/6h

•  Monitorizar níveis de vitaminas lipossolúveis

•  Rifampicina comp. 300mg ou 150mg

• Adulto: Tomar 1 cp, 1x/dia, por 4 dias (máx 600 mg/dia)

• Monitorar enzimas hepáticas.

• Naltrexona comp. 50mg

• Tomar meio a 1cp  ao dia.

• Sertralina comp. 25mg ou 50mg e 100mg

• Dose diária inicial: 25 a 50 mg, pela manhã.

• Dose diária máxima: 200 mg (dose única diária).

Transplante hepático:

• O transplante hepático deve ser considerado quando as demais intervenções disponíveis se mostrarem ineficazes e em quadros avançados.

Monitorização

• A melhora dos níveis de fosfatase alcalina é normalmente observada em até 3 meses do início da terapia. No entanto, sintomas como fadiga podem não melhorar com o tratamento.

• A resposta bioquímica ao tratamento deve ser reavaliada após 1 ano do início do tratamento com testes bioquímicos hepáticos, como Fosfatase Alcalina (FA) e bilirrubina total e frações.

• O paciente que não responder adequadamente deve ser avaliado em relação à adesão terapêutica e quanto à possibilidade de outros diagnósticos associados, tais como síndrome de sobreposição ou doença celíaca.

• As medidas de Fosfatase Alcalina (FA) e bilirrubina são importantes variáveis na avaliação prognóstica.

Referências

• Sociedade Brasileira de Hepatologia. Recomendações da sociedade brasileira de hepatologia para diagnóstico e tratamento das doenças colestáticas e hepatite autoimune - parte II. 2015. 

• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Colangite Biliar Primária [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Resumido. Ministério da Saúde. Colangite Biliar Primária. SCTIE/SAES/MS Nº 11 DE 09 DE SETEMBRO DE 2019.

• Relatório de recomendação CONITEC. Ministério da Saúde. Ácido ursodesoxicólico para colangite biliar primária. Outubro de 2018.