Onicomicose no adulto

Quadro clínico

• Espessamento, endurecimento e a perda de brilho das unhas;

• Presença de estrias nas unhas (riscos);

• Alteração da cor de início distal (coloração amarelada, amarronzada ou acinzentada);

• Dor à manipulação e inflamação do tecido que fica ao redor da unha (paroníquia), podendo ou não ter infecção ou colonização por bactérias;

• Abaixo da unha também se pode perceber um material poroso e amarelado no leito ungueal. 

• É comum existir associada à onicomicose, a tinea dos pés.

Indicação de Tratamento

• História de celulite da extremidade inferior, especialmente se repetida, que apresentam unha do pé ipsilateral onicomicose; 

• Paciente com diabetes e onicomicose das unhas dos pés que apresentam fatores de risco adicionais para celulite (ou seja, celulite prévia, insuficiência venosa, edema); 

• Presença de desconforto ou dor associada a unhas infectadas; 

• Imunossuprimidos; 

• Razões estéticas.

Manejo geral

• Baseado em três tratamentos distintos:

• Terapia tópica (incluindo avulsão da lâmina ungueal afetada).

• Terapia sistêmica.

• Terapia combinada. 

• Terapias alternativas: terapia com laser, fotodinâmica e cirurgia.

Terapia tópica

• Considerações:

• Indicada para casos sem envolvimento da matriz ungueal ou contraindicação ao tratamento sistêmico.

• Opções: Amorolfina 5% esmalte ou Ciclopirox 8% esmalte ou Tioconazol solução 28%

• Amorolfina esmalte 5% 

• Aplicar em unhas limpas e lixadas duas vezes por semana por 6 a 12 meses.

• Ciclopirox esmalte 8%

• Aplicar em unhas limpas e lixadas, o uso pode ser diário ou 3 vezes por semana por 6 a 12 meses. 

• Tioconazol sol. 28%

• Aplicar em unhas limpas e lixadas duas vezes por semana por 6 a 12 meses.

Terapia Sistêmica

• Considerações:

• Indicada para onicomicose envolvendo a matriz ungueal.

• Opções: Griseofulvina ou Terbinafina ou Itraconazol ou Fluconazol

• Testes de função/lesão hepática (TGO; TGP) devem ser monitorados em pacientes com doença hepática preexistente e em todos os pacientes que recebem tratamento por mais de um mês.

• Terbinafina comp. 250 mg

• Dose: 62,5 a 250 mg, via oral, uma vez ao dia, por 6 semanas (mãos) ou 12 semanas (pés).

• 10 - 20 kg : 62,5 mg por dia;

• 20 - 40 kg: 125 mg por dia;

• > 40 kg: 250 mg por dia.

• Itraconazol comp. 100mg ou 200mg

• Pulsoterapia: Tomar 1 cp (de 200mg), via oral, duas vezes ao dia, durante uma semana por mês durante dois a três meses. 

• Continua: Tomar 1 cp (de 200mg), via oral, uma vez ao dia, durante 6 a 12 semanas.

• Fluconazol comp. 150 mg

• Tomar 1 cp, via oral, por semana, de 12 a 24 semanas.

• Griseofulvina comp. 500mg 

• Tomar 1 cp, via oral, uma vez ao dia, até a cura, geralmente de 4 a 6 meses.

Terapia Combinada

• Considerações:

• Indicada para casos resistentes, hiperceratose >2 mm e onicomicose distrófica total.

• A associação deve priorizar medicamentos com mecanismos de ação diferentes.

• Opção 1: Terbinafina + (Itraconazol ou Fluconazol)

• Opção 2: Avulsão química / mecânica + tratamento tópico e/ou sistêmico

• Terbinafina comp. 250 mg

• Dose: 62,5 a 250 mg, via oral, uma vez ao dia, por 6 semanas (mãos) ou 12 semanas (pés).

• 10 - 20 kg : 62,5 mg por dia;

• 20 - 40 kg: 125 mg por dia;

• > 40 kg: 250 mg por dia.

• Itraconazol comp. 100mg ou 200mg

• Pulsoterapia: Tomar 1 cp (de 200mg), via oral, duas vezes ao dia, durante uma semana por mês durante dois a três meses. 

• Continua: Tomar 1 cp (de 200mg), via oral, uma vez ao dia, durante 6 a 12 semanas.

• Fluconazol comp. 150 mg

• Tomar 1 cp, via oral, por semana, de 12 a 24 semanas.

• Amorolfina esmalte 5% 

• Aplicar em unhas limpas e lixadas duas vezes por semana por 6 a 12 meses.

• Ciclopirox esmalte 8%

• Aplicar em unhas limpas e lixadas, o uso pode ser diário ou 3 vezes por semana por 6 a 12 meses. 

• Tioconazol sol. 28%

• Aplicar em unhas limpas e lixadas duas vezes por semana por 6 a 12 meses.

Alívio dos sintomas

• Unhas grossas e distróficas: remoção de detritos ungueais hiperqueratóticos pode ajudar a melhorar esses sintomas.

• Pacientes com unhas muito grossas e distróficas, é recomendado o seguinte regime noturno:

• Aplique uma camada protetora generosa de vaselina na pele periungueal

• Aplique uma camada espessa de creme ou pomada tópica de ureia a 40% na unha

• Oclua a unha com um curativo ou fita adesiva e deixe agir durante a noite

• Lave a ureia tópica com água e sabão pela manhã

• Repita este procedimento todas as noites até que a unha amoleça e possa ser facilmente cortada ou desbridada

• A reaplicação de ureia tópica sem oclusão conforme a necessidade pode ser usada para manter a melhora. O tratamento sem oclusão também costuma ser suficiente para reduzir a hiperqueratose ungueal em pacientes com espessamento ungueal menos grave.

• Ureia  sol. 20-40%

• Aplicar na unha acometida uma vez ao dia, podendo ocluir por 2-3 semanas;

• Ácido salicílico  creme 5-10% 

• Aplicar na unha acometida uma vez ao dia, podendo ocluir por 2-3 semanas.

Orientações gerais

Medidas comportamentais que podem ajudar a reduzir o risco de recorrência incluem:

• Inspeção regular dos pés em busca de sinais de tinea pedis

• Evitar cortar cutículas

• Manter os pés frescos e secos (ou seja, trocar meias e sapatos se ficarem úmidos com a transpiração)

• Usar sapatos em áreas públicas (por exemplo, chuveiros públicos, academias)

• Evitar equipamentos de manicure de unhas compartilhados e não esterilizados

Referências

• Braga dos santos, J., & Crepaldi Duarte, F. . (2019). Onicomicoses: Identificação dos principais patógenos e manejo clínico. REVISTA IBERO-AMERICANA DE PODOLOGIA, 1(2), 81 - 87. https://doi.org/10.36271/iajp.v1i2.9

• Revista SPDV 77(3) 2019; Novos avanços no tratamento da onicomicose; C. Galhardas, C. Rosado, A. Lencastre. 

• Ruiz LRB, Chiacchio ND. SBD.Manual de conduta nas onicomicoses Diagnóstico e tratamento.

• Lahfa M, Bulai-Livideanu C, Baran R, et al. Eficácia, segurança e tolerabilidade de uma técnica de avulsão otimizada com pomada de onyster® (pomada de uréia a 40% com curativo plástico) em comparação com pomada de bifonazol-uréia para remoção da unha clinicamente infectada na onicomicose ungueal: um estudo randomizado controlado cego por avaliador. Dermatologia 2013.
  

• GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019, 2388 p.