Fibromialgia no Adulto

Quadro clínico

• Dor musculoesquelética difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico 

• Difícil localizar a dor, mas geralmente em locais peri-articulares 

• Caráter da dor pode ser variável (queimação, pontada ou peso)

• Agravamento da dor pelo frio, ansiedade e depressão 

• Distúrbios de sono 

• Fadiga persistente e sono não reparador.

• Alterações cognitivas (dificuldade de concentração e memória).

• Hiperalgesia e alodinia.

• Sintomas associados: Depressão, ansiedade, síndrome do intestino irritável.

Diagnóstico

• O diagnóstico (FM) é clínico, com anamnese e exame físico bem detalhados, somados a exames laboratoriais para exclusão de outras patologias que cursam com sintomas parecidos.

• Baseado nos critérios do American College of Rheumatology (ACR 2016):

• Dor generalizada por pelo menos 3 meses (escore WPI ≥ 7 e SS ≥ 5, ou WPI entre 4-6 e SS ≥ 9).

• Fadiga, distúrbios do sono e sintomas cognitivos.

• Ausência de outra condição que explique os sintomas.

• Exames laboratoriais (para excluir diagnósticos diferenciais):

• VHS e PCR (excluir processos inflamatórios).

• TSH e T4 livre (excluir hipotireoidismo).

• Hemograma e perfil bioquímico (anemia, doenças metabólicas).

• Esses marcadores precisam estar normais

Tratamento não farmacológico

• Exercícios físicos musculoesqueléticos pelo menos duas vezes por semana. 

• Exercícios aeróbicos moderadamente intensos 2 a 3 vezes por semana.

• Higiene do sono.

• Terapia cognitivo-comportamental.

• Mindfulness e técnicas de relaxamento.

• Acupuntura e fisioterapia multimodal.

Tratamento farmacológico

• Esquema de 1º linha:

• Analgésico E/OU ciclobenzaprina E/OU amitriptilina

• A escolha dependerá de fatores individuais como: comorbidade e tipos de sintomas predominantes (dor, sono).

• Se dor refratária, considerar associação de tramadol.

• Dipirona comp. 500mg

• Tomar 1 comp VO de 6/6h, se dor (máx 4g por dia).

• Paracetamol comp. 500mg ou 750mg

• Tomar 1 comp VO de 6/6h (máx 4g por dia).

• Tramadol comp. 50 mg    

• Tomar 1 cp VO de até 12/12h,se dor (máx 400 mg/dia).

• Obs: risco de dependência se usado em altas doses.

• Ciclobenzaprina comp. 5mg ou 10 mg 

• Tomar 1 cp VO à noite (máx 40-60 mg/dia).

• Amitriptilina comp. 10 mg ou 25 mg

• Dose diária inicial: 25 a 50 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 150 mg (75 mg de 12/12h).

• Iniciar com doses mais baixas e aumentar conforme necessidade.

• Cautela em paciente com arritmia cardíaca, devido prolongamento do intervalo QT.

Casos refratários

• Esquema para casos refratários:

• Indicação:

• Casos refratários ao tratamento de primeira linha ou sintomas mais intensos ou pacientes com sintomas predominantes de depressão / fadiga.

• Esquema:

• Analgésico + Ciclobenzaprina + Modulador central da dor.

• É possível associar classes diferentes dos moduladores centrais da dor, embora esta associações aumente o risco de eventos adversos (p. ex. síndrome serotoninérgica), devendo monitorar cuidadosamente os pacientes.

• Se dor refratária, considerar associação de tramadol.

• Analgésico:

• Dipirona comp. 500mg

• Tomar 1 comp VO de 6/6h, se dor (máx 4g por dia).

• Paracetamol comp. 500mg ou 750mg

• Tomar 1 comp VO de 6/6h (máx 4g por dia).   

• Modulador central da dor (tricíclicos):

• Amitriptilina comp. 10mg ou 25mg ou 50mg

• Dose diária inicial: 25 a 50 mg ao deitar.

• Dose diária máxima: 150 mg (75 mg de 12/12h)

• Iniciar com doses mais baixas e aumentar conforme necessidade.

• Cautela em paciente com arritmia cardíaca, devido prolongamento do intervalo QT.

• Nortriptilina comp. 10mg ou 25mg ou 50mg ou 75mg

• Dose diária inicial: 25 mg ao deitar

• Dose diária máxima: 100-150 mg (acima de 100mg deve monitorar níveis plasmáticos)

• Iniciar com doses mais baixas e aumentar conforme necessidade.

• Cautela em paciente com arritmia cardíaca, devido prolongamento do intervalo QT.

• Modulador central da dor (anticonvulsivantes):

• Pregabalina comp. 25 mg ou 75 mg

• Tomar 1 cp VO à noite ( máx 600 mg/dia).

• Pode-se também fracionar a dose duas vezes ao dia, com aumento progressivo a cada semana, até dose máxima de 300mg 2 vezes ao dia.

• Gabapentina comp. 300 mg

• Tomar 1 cp VO à noite ( máx 3600 mg/dia).

• Pode-se também progredir a dose na seguinte forma ate atingir resposta terapêutica: 

• Iniciar com 300mg, 1 vez/dia no 1º dia, 300mg 2 vezes/dia no 2º dia e 300mg 3 vezes/dia no 3º dia; a dose pode ser aumentada em 3 doses igualmente divididas.

• Modulador central da dor (ISRS):

• Fluoxetina comp. 20 mg 

• Tomar 1 cp VO pela manhã (máx 80 mg/dia).

• Paroxetina comp. 20 mg

• Tomar 1 cp VO pela manhã ( máx 60 mg/dia).

• Fluvoxamina comp. 50 mg ou 100mg

• Tomar 1 cp VO a noite.

• Modulador central da dor (IRSN - duais):

• Duloxetina comp. 30 mg ou 60 mg 

• Tomar 1 comp dia VO pela manhã (máx 120 mg/dia).

• Em pacientes ainda refratários, podem-se utilizar 60 mg VO de 12/12 horas.

• Aumentar a dose conforme resposta do paciente.

• Venlafaxina  comp. 37,5 mg ou 75 mg

• Tomar 1 cp VO pela manhã. 

• Aumentar até 75 mg/dia conforme a ausência de melhora dos sintomas;

• Desvenlafaxina  comp.. 50 mg ou 100 mg

• Tomar 1 cp VO pela manhã. 

• Aumentar até 200 mg/dia conforme a ausência de melhora dos sintomas;

• Se dor refratária:

• Tramadol comp. 50 mg    

• Tomar 1 cp VO de até 6/6h,se dor (máx 400 mg/dia).

• Obs: risco de dependência se usado em altas doses.

Referências

• BVS APS Atenção Primária à Saúde. Quais são as opções farmacológicas para tratamento de fibromialgia?. 8 agosto 2018.
• Roberto Ezequiel Heymann UNIFESP, Ambulatório de Fibromialgia. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Fevereiro 2010.
• Sociedade Brasileira de Reumatologia Fibromialgia: o que é, como diagnosticar e como acompanhar? 29 de novembro de 2024.
  
• Guilherme Leví Tres. Como é feito o tratamento da fibromialgia?.04/09/2020.