Climatério (menopausa)
CID 10: N95.1
Informações gerais
- Menopausa se refere a data do último episódio de sangramento apresentado pela mulher e sua definição é feita retrospectivamente, após 1 ano de ausência da menstruação. A menopausa marca o fim da fase reprodutiva, que ocorre, geralmente, entre os 45 e 55 anos.
- Climatério é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase de pós-menopausa, podendo apresentar sintomas, como: fogacho, mudança da distribuição da gordura corporal, aumento de peso, pele seca, vagina e colo do útero com coloração rosa pálido e hipotróficas, diminuição dos pêlos sexuais e hipotrofia vulvar.
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Diagnóstico e exames
Em caso de dúvida se a menopausa está instalada, pode-se dosar o FSH no início do ciclo menstrual, por volta do quinto dia do ciclo (quando a mulher ainda menstrua) ou em qualquer momento (se em amenorreia).
FSH > 15 UI/ml: na fase inicial do ciclo menstrual sugere climatério
FSH > 40 UI/ml: confirma diagnóstico
Exames de avaliação mínima laboratorial e imagem
Colesterol total, LDL, HDL, Triglicerídeos, Glicemia de jejum: rastreio de dislipidemia e diabetes.
Colpocitologia oncótica até 64 anos: anual por dois anos consecutivos, e após este período de normalidade, coleta a cada três anos: rastreio de câncer de colo uterino.
Mamografia Bilateral: dos 50 aos 69 anos, a cada dois anos: rastreio de câncer de mama.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes, anual a partir dos 50 anos ou colonoscopia a cada 10 anos: rastreio de câncer de cólon e reto.
Densitometria óssea: respeitando indicações para rastreio de osteoporose.
Medidas gerais
Controle do peso, alimentação saudável, atividade física;
Cessação do tabagismo e etilismo;
Controle do estresse.
Terapia de reposição hormonal
Indicações:
Mulheres saudáveis, peri/pós-menopáusicas, com sintomas vasomotores moderados a graves que afetam na qualidade de vida ou a capacidade de funcionar.
Dentro de 10 anos do período do início da menopausa.
Menor de 60 anos de idade.
Contraindicações:
Histórico de câncer de mama
Doença cardíaca coronária (DCC)
Evento tromboembólico venoso (TEV) anterior
Doença hepática ativa
Pessoas com alto risco para essas complicações citadas
Esquemas sugeridos:
Esquema cíclico: Estrogênio diário + Progesterona nos últimos 10-14 dias de cada ciclo.
Esquema contínuo: Estrogênio + Progesterona contínuos.
Esquema vaginal contínuo: Estrogênio + Progesterona contínuos.
Terapias alternativas: Tibolona.
Esquema cíclico: Estrogênio diário + Progesterona nos últimos 10-14 dias de cada ciclo:
Opção 1:
Valerato de estradiol comp. 2 mg
Tomar 1 comprimido VO de 24/24 horas por 11 dias, seguido de Valerato de estradiol + Levonorgestrel.
Valerato de estradiol + Levonorgestrel comp. 2 mg + 0,25 mg
Tomar 1 cp, VO, de 24/24 horas por 10 dias;
Opção 2:
Estradiol comp.1 mg
Tomar 1 cp, VO, de 24/24 horas por 14 dias, seguido de Estradiol + Didrogesterona.
Estradiol + Didrogesterona comp. 1 mg + 10 mg
Tomar 1 cp, VO, de 24/24 horas por 14 dias.
Esquema contínuo: Estrogênio + Progesterona contínuos.
Opção 1:
17-β-estradiol + Drospirenona comp. 1 mg + 2 mg
tomar 1 cp VO de 24/24 horas;
Opção 2:
Estradiol + Acetato de noretisterona comp. 0,5 mg + 0,1 mg
tomar 1 cp VO de 24/24 horas;
Opção 3:
17β estradiol gel 0,75 mg ou pump com 1,25 g de gel
Aplicar na face interna da coxa 1x/dia, associado a:
Progesterona micronizada comp. 100 mg
Tomar 1 cp VO ou vaginal de 24/24 horas;
Opção 4:
17-β-estradiol + Acetato de noretisterona transdérmico 50 mcg + 170 mg
Aplicar adesivo duas vezes por semana.
Terapia alternativas:
A Tibolona é uma opção de tratamento, mas aumenta o risco de recorrência em mulheres com histórico de câncer de mama, e pode aumentar o risco de AVC em mulheres ≥ 60 anos de idade.
Tibolona comp. 1,25 e 2,5 mg
Dose de 1,25 -2,5 mg/dia.
Duração:
Três a cinco anos.
No caso de ondas de calor recorrentes e incômodas depois de tentarmos opções não hormonais, usar na dose mais baixa possível.
Mulheres com insuficiência ovariana primária, devem continuar TRH até a média de mеոοраսsa ( idade de 50 a 51 anos).
Recomendações:
Via parenteral (vagianl e transdérmica) é preferida em: Tabagista, diabética, hipertensa e nas mulheres que apresentam varizes, enxaqueca, síndrome metabólica, intolerância gástrica e hipertrigliceridemia;
Uso de Estrogênio via oral deve ser contraindicado em mulheres com: Hipertrigliceridemia, doença biliar ativa, trombofilias (ex.: mutação do fator V de Leiden – com ou sem história prévia de trombose) e com história de enxaqueca com aura;
Para mulheres histerectomizadas é suficiente o uso de Estrogênio.
Se houver história prévia de endometriose, a oposição com Progesterona é necessária.
Terapia não hormonal
Indicação:
Quando há contraindicação à terapia hormonal para controle dos fogachos.
Decisão da paciente em não realizar a terapia com hormônios.
Esquema de tratamento para controle dos fogachos/ sintomas vasomotores com opções terapêuticas não hormonais:
Antidepressivos, anticonvulsivantes, alfabloqueadores, antidopaminérgicos, fitohormonios, hipno- sedativos e/ou vasoativos.
Monoterapia ou associação entre classes.
Antidepressivos e anticonvulsivante:
Paroxetina comp. 10, 15, 20, 25, 30 e 40 mg
Dose de 10 - 50 mg/dia.
Venlafaxina comp. 37,5 , 75 e 150 mg
Dose de 37,5 - 225 mg/dia.
Fluoxetina comp. 10 e 20 mg
Dose de 20 - 80 mg/dia.
Sertralina comp. 25, 50, 75 e 100 mg
Dose de 25 - 100 mg/dia.
Imipramina comp. 25 mg
Dose de 25 - 50 mg/dia.
Citalopram comp. 20 e 40 mg
Dose de 10 - 20 mg/dia.
Escitalopram comp. 10, 15 e 20 mg
Dose de 10 - 20mg/dia.
Pregabalina comp. 25, 35, 50, 75 , 100 e 150 mg
Dose de 150 - 300 mg/dia.
Gabapentina comp. 300 e 400 mg
900-2700 mg/dia.
Fitohormônios:
Tibolona copm. 1,25 e 2,5 mg
Dsoe de 1,25 -2,5 mg/dia.
Soja- Glycine Max (Isoflavonas): Extrato 40 a 70% de isoflavona
Dose de 50 a 180 mg/dia, divididas em duas tomadas, 12/12 horas.
Cimicifuga racemosa ( black cohash): Extrato 2,5 e 8 % de 27 - deoxiacteina
Dose de 40-80 mg/dia, podendo ser associado a isoflavonas.
Trevo vermelho (trifolium pratense): Extrato padronizado de 8%
Dose de 40 - 60 mg/dia, uma vez ao dia.
HIpérico: Extrato 0,3% de hipericinas
Dose de 300-900 mg/dia. Em doseds de 900mg ao dia , dividir em 3 vezes ao dia.
Valeriana: Extrato seco 0,8% de ácido valerenico
Dose de 300-400 mg/dia em doses divididas em duas a três vezes ao dia..
Melissa: Extrato seco 0,5% de oleo volatil contendo citral
Dose 80 -240 mg/dia, dividida em três tomadas.
Antidopaminérgicos:
Domperidona comp.10 mg
Dose de 10 - 20 mg/dia.
Hipno-sedativos:
Fenobarbital comp. 50 , 100 mg
Dose de 50 mg/dia.
Alfametildopa comp. 250, 500 mg
Dose de 250 - 500 mg/dia.
Vasoativos:
Cinarizina comp. 25 e 75 mg
Dose de 75 mg/dia.
Clonidina comp. 0,100 e 0,150 mg
Dose de 0,1 - 0,2mg/dia.
Propanolol comp. 10, 40 e 80 mg
Dose de 80 mg/dia.
Controle da síndrome geniturinária
Síndrome geniturinária
Atrofia vaginal com ressecamento, prurido, dispareunia e pH vaginal alterado; sintomas urinários pós menopausa.
Estrogênios tópicos via vaginal:
Esquema: monoterapia com uma das opções abaixo.
Estriol creme 1 mg/ g
Iniciar o uso tópico com aplicações diárias, à noite ao deitar, no primeiro mês.
Manutenção com aplicações esparsas de 1 a 4 vezes por semana.
Estradiol comp. vaginal 10mcg
Colocar 1 cp via vaginal, duas a três vezes por semana, à noite ao deitar.
Promestrieno creme vaginal 10 mg
Aplicar via vaginal, duas a três vezes por semana, à noite ao deitar.
Osteoporose e saúde óssea
Prevenção:
Ingestão de cálcio (1.000-1.200 mg/dia) e vitamina D (800-1.000 UI/dia).
Exercícios resistidos e exposição solar.
- Ir para Osteoporose.
Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2008.
Raglan GB, Schulkin J, Juliano LM, Micks EA. Menopausa 2020; 27:393.
Kling JM, MacLaughlin KL, Schnatz PF, et al. Conhecimento de gerenciamento da menopausa em residentes de pós-graduação em medicina de família, medicina interna e obstetrícia e ginecologia: uma pesquisa transversal. Mayo Clin Proc 2019; 94:242.
Municipal de Ribeirão Preto, Prefeitura. PROTOCOLO DE ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO E MENOPAUSA: Protocolos da Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher / Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto. – 2022. 50 f.: il. color.
Wender COM, Pompei LM, Fernandes CE. Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa. Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). São Paulo: Leitura Médica; 2018.