Doença de Chagas

Diagnóstico e exames

• Anamnese e exame físico bem detalhados

• Na fase aguda suspeita-se pelos sinais e sintomas e/ou na presença de fatores determinantes e condicionantes epidemiológicos compatíveis 

• Busca direta em exames parasitológico para reconhecimento do Trypanosoma cruzi na corrente sanguínea 

• Pesquisa direta do parasita (gotas espessas, PCR).

• Caso resultado negativo na primeira coleta,devem continuar com novas coletas sanguínea até confirmação da doença e/ou desaparecimento dos sintomas da fase aguda, ou confirmação de uma nova hipótese diagnosticada .

• Na fase crônica 

• Diagnóstico é sorológico (dois testes positivos distintos: ELISA, IFI ou HAI).

• Infectado nesta fase apresenta anticorpos anti-T. cruzi (IgG)

• detectados por meio de dois testes sorológicos com princípios/métodos distintos

• Exames Complementares

• Eletrocardiograma e Holter: avaliação cardíaca.

• Ecocardiograma: avaliação da fração de ejeção e aneurismas.

• Esofagograma e enema opaco: forma digestiva.

Sinais e sintomas

• Fase aguda 

• Febre persistente (mais de 7 dias) +1 ou mais das seguinte:

• Edema de face ou de membros;

• Exantema;

• Adenomegalia;

• Hepatoesplenomegalia;

• Cardiopatia aguda (taquicardia, IC);

• Manifestações hemorrágicas;

• Icterícia;

• Sinal de Romaña (edema palpebral unilateral, indolor);

• Chagoma de inoculação (endurecimento cutâneo no local de entrada do parasita)

• Fase Crônica 

• Indeterminada: Soropositividade sem sintomas.

• Cardíaca: Arritmias ventriculares, IC com disfunção de VE, aneurisma de ventrículo esquerdo.

• Dispneia de intensidade variável; Taquicardia; Palpitações 

• Estase Jugular; Bulhas cardíacas hipofonéticas 

• Galope; Taquiarritmias

• Digestiva: Megaesôfago, megacólon.

Esquema geral de tratamento

Aguda

• Todas as faixas etárias:

• 1ª linha: benznidazol

• 2ª linha: nifurtimox 

Crônica indeterminada ou digestiva

• Crianças e adolescentes:

• 1ª linha: benznidazol

• 2ª linha: nifurtimox

• Adultos < 50 anos:

• 1ª linha: benznidazol

• Não usar nifurtimox

• Adultos ≥ 50 anos: 

• Não tratar de rotina (decisão compartilhada com o paciente para o tratamento do benznidazol no caso de não haver contraindicações).

Crônica cardíaca (fases iniciais)

• Todas as faixas etárias:

• Decisão compartilhada: oferecer possibilidade de tratamento, sendo tratar com benznidazol ou não tratar alternativas válidas.

• Não usar nifurtimox.

Crônica cardíaca (doença avançada) 

• Todas as faixas etárias:

• Não tratar.

Observação:

• O benznidazol é o fármaco de primeira escolha e está incluído no Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, conforme consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020 (BRASIL, 2020).

• O nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerância ou que não respondam ao tratamento com benznidazol (tem sido fornecido pela Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde).

Chagas Aguda

• Esquema:

• Todas as faixas etárias:

• 1ª linha: benznidazol

• 2ª linha: nifurtimox 

• Benznidazol comp. 12,5 mg ou 100 mg

• Dose: 5 mg/kg/dia (máximo 300 mg/dia) VO, dividido em 1-3 vezes ao dia, por 60 dias (máximo 80 dias).

• Nifurtimox comp. 120 mg

• Dose: 15 mg/kg/dia em crianças e na dose de 10 mg/kg/dia em adultos, divido em três doses diárias (8/8 horas), por 60 dias.

• O nifurtimox tem sido fornecido pela Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde por demanda em casos específicos de resistência ou intolerância ao benzonidazol.

• E na gestação?

• Para as gestantes com quadro clínico agudo e grave de doença de Chagas (p. ex. miocardite ou meningoencefalite), o tratamento deve ser realizado com benznidazol independentemente da idade gestacional, devido à alta morbimortalidade materna. 

• Gestantes na fase aguda não grave da doença diagnosticadas no primeiro trimestre idealmente devem aguardar o segundo trimestre de gestação para realizar o tratamento com benznidazol.

• Portanto, segundo o PCDT de 2018 do MS, o benznidazol pode ser usado para o tratamento de gestantes com doença de Chagas aguda, preferencialmente a partir do segundo trimestre de gestação, quando o risco de malformações parece ser menor.

Crônica indeterminada ou digestiva

• Esquema:

• Crianças e adolescentes:

• 1ª linha: benznidazol

• 2ª linha: nifurtimox

• Adultos < 50 anos:

• 1ª linha: benznidazol

• Não usar nifurtimox

• Adultos ≥ 50 anos: 

• Não tratar de rotina (decisão compartilhada com o paciente para o tratamento do benznidazol no caso de não haver contraindicações).

• Benznidazol comp. 12,5 mg ou 100 mg

• Dose: 5 mg/kg/dia (máximo 300 mg/dia) VO, dividido em 1-3 vezes ao dia, por 60 dias (máximo 80 dias).

• Nifurtimox comp. 120 mg

• Dose: 15 mg/kg/dia em crianças e na dose de 10 mg/kg/dia em adultos, divido em três doses diárias (8/8 horas), por 60 dias.

Crônica cardíaca

Fases iniciais:

• Esquema para todas as faixas etárias:

• Decisão compartilhada: oferecer possibilidade de tratamento, sendo tratar com benznidazol ou não tratar alternativas válidas.

• Não usar nifurtimox.

• Entende-se por cardiopatia chagásica em fases iniciais: 

• Casos com alterações no eletrocardiograma (ECG), com fração de ejeção (FE) > 40%, ausência de insuficiência cardíaca (IC) e ausência de arritmias graves.

Doença avançada:

• Esquema para todas as faixas etárias: Não realizar tratamento antiparasitário.

• Tratar complicações, como por exemplo, a insuficiência cardíaca.

• Ir para “Insuficiência Cardíaca Crônica”.

Profilaxia

• Profilaxia Primária 

• Indicação: aplicável em casos de exposição acidental ao Trypanosoma cruzi.

• Tratamento: deve-se iniciar o tratamento convencional para a fase aguda da doença de Chagas, se a carga parasitária do inóculo for igual ou superior a 10^7 tripomastigotas/mL.

• Duração: o tratamento deve ser mantido por, no mínimo, 60 dias.

• Profilaxia Secundária

• Indicação: recomendada após o tratamento convencional da doença de Chagas.

• Objetivo: prevenir a reativação da doença em pacientes com coinfecção pelo HIV/Aids.

Referências

• de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de vigilância em saúde: vol. 2. 6a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2023.

• Ministério da Saúde (BR), Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Doença de Chagas - Relatório de Recomendação. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.

• BVS Atenção Primária em Saúde Como devo proceder frente a um paciente com Doença de Chagas na fase crônica ou indeterminada da doença? julho 2009