Mastoidite aguda em crianças

Classificação

• Mаѕtоidite aguda com periostite (também chamada de mаѕtοidiѕ incipiente):

• • Presença de material purulento nas cavidades mastoideas sem destruição dos septos ósseos. 

  • O achado de líquido nas células aéreas da mastoide na imagem é inespecífico e é comumente observado em crianças com otite média aguda (ΟMA) ou otite média com derrame. Diagnóstico é baseado em achados clínicos, incluindo sensibilidade pós-auricular, febre, otalgia, eritema e edema com protrusão da aurícula.

• Mаѕtοidite coalescente (também chamada de "osteíte mastoidea aguda"):

  • Destruição dos septos ósseos finos entre as células aéreas.

    • Pode evoluir para formação de cavidades de abscesso e pela dissecção de pus em áreas adjacentes, a mais comum das quais é um abscesso subperiosteal.

  • Sensibilidade pós-auricular, eritema, inchaço (com perda do sulco pós-auricular), flutuação (ou fístula drenante) ou massa, protrusão da aurícula e febre.

  • Otoscopia: membrana timpânica geralmente revela achados anormais (por exemplo, abaulamento, derrame de orelha média, perfuração). 

• Mastoidite subaguda e crônica: 

  • Inflamação persistente com destruição progressiva da mastoide, comum em OMA recorrente.

Diagnóstico

• Clínico: 

  • Febre alta, otalgia intensa, edema e eritema pós-auricular com protrusão da aurícula.

  • Sensibilidade à palpação e possível drenagem de secreção purulenta.

  • Frequências relativas dos achados clínicos:
    • Letargia/mal-estar (96%)
      Membrana timpânica anormal (82%)
    • Eritema retroauricular, sensibilidade retroauricular e/ou protrusão do pavilhão auricular (80%)
    • Febre (76%)
    • Estreitamento do canal auditivo externo (71%)
    • Otalgia (67%)
    • Otorreia (50%)
    • 40% das crianças possuem histórico de otite média anterior. 

• Exames complementares: 

  • TC de mastoide: Indicado se sinais de complicação ou falha terapêutica.

  • Hemograma e PCR: Avaliação de resposta inflamatória.

  • Hemocultura e cultura de secreção otológica: Em casos graves.

Doença não complicada

Pilares da terapia: 

• Internação hospitalar.

• Terapia antimicrobiana

• Drenagem do ouvido médio e da mastoide.

Tratamento conservador inicial: 

• Terapia antimicrobiana (ATB) intravenosa (IV) e drenagem da orelha média com miriոgοtоmia (com ou sem colocação de um tubo de timpanostomia [TT]).

• Reavaliação clínica diariamente e caso não melhora com persistência dos sintomas sistêmicos e locais em 48 horas, mastectomia simples deve ser realizada.

• Exames de imagem não são necessários, somente se não melhora em 48 horas após início da terapia com ATB.

Ferramenta útil:

• Ir para Calculadora antibióticos em pediatria.

Antibioticoterapia em crianças sem OMA recorrente ou antibióticos recentes:

• Esquema: 

• Ampicilina-sulbactam OU Amoxicilina-ácido clavulânico.

• Duração: IV por 7 a 10 dias e depois transicionar para antibiótico VO por mais 4 semanas.

• Ampicilina-sulbactam sol inj. 1,5 g

• Dose 150 - 200 mg/kg/dia, IV, dividido a cada 6 horas; dose diária máxima de 12 g.

• Amoxicilina-ácido clavulânico pó inj. 500+100mg ou 1g+200mg

• Dose 50 mg/kg por dose, IV, a cada 8 horas.

• Amoxicilina - ácido clavulânico susp oral 125+31,25 mg/5mL ou 250+62,50 mg/5mL

• Dose 50 mg/kg por dose, VO, a cada 8 horas.

Antibioticoterapia em crianças com ОMA recorrente OU antibióticos recentes:

• Esquema: 

• Piperacilina-tazobactam OU [(Ceftriaxona ou Ceftazidima) + (Metronidazol ou Clindamicina)]

• Duração: IV por 7 a 10 dias e depois transicionar para antibiótico VO por mais 4 semanas.

• Piperacilina-tazobactam sol inj. 2g+250 mg ou 4g+500 mg

• Dose 300 mg/kg/dia, IV, dividido a cada 6 horas; dose diária máxima de 16 g de Piperacilina.

• Infusão EV lenta (20-30 minutos), reconstituir 2,25 g OU 4,50 g em, respectivamente, 10 mL e 20 mL de SF 0,9% ou SG 5%;

• Diluir em 50-150 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato.

• É necessária a modificação da dose para insuficiência renal.

• Ceftriaxona pó inj. 500mg ou 1.000mg

• Dose 100 mg / kg/ dia, IV, dividida a cada 12 horas.

• Reconstituir ampola em 5-10 mL, e aspirar dose correspondente.

• Diluir dose recomendada em 40-100 mL de SF 0,9% ou SG 5%, e aplicar IV em, no mínimo, 30 minutos​​.

• Ceftazidima sol inj. 1 g  ou 2 g

• Dose 50 mg/kg por dose, IV, a cada 8 horas; máximo de 2 g por dose.

• Diluir a solução reconstituída em 50 a 100 mL de solução salina 0,9% ou glicose 5%, administrando ao longo de 15 a 30 minutos​​.

• É necessária a modificação da dose para insuficiência renal.

• Metronidazol sol inj. 5 mg/mL: Bolsa plástica: 500 mg/100 mL

• Dose 7,5 mg/kg por dose, IV, a cada 8 horas; dose diária máxima de 4 g.

• Infusão EV por 30-60 minutos; velocidade de infusão 5 mL/minuto.

• Clindamicina sol inj. 600 mg/4 mL​.

• Dose 20 mg / kg/ dia, IV, dividida a cada 6horas.

• Não deve exceder 30 mg/minuto;

• Diluição (infusão IV): 300-600 mg + 50 mL de SF 0,9% ou ringer lactato ou Dextrose 5%; 900 mg + 50-100 mL de SF 0,9% ou ringer lactato ou Dextrose 5%;1.200 mg + 100 mL de SF 0,9 ou ringer lactato ou Dextrose 5%.

Para pacientes com hipersensibilidade não anafilática às penicilinas:

• Esquema: 

• (Ceftazidima ou Cefepima) + (Metronidazol ou Clindamicina)

• Duração: IV por 7 a 10 dias e depois transicionar para antibiótico VO por mais 4 semanas.

• Ceftazidima sol inj. 1 g  ou 2 g

• Dose 50 mg/kg por dose, IV, a cada 8 horas; máximo de 2 g por dose.

• Diluir a solução reconstituída em 50 a 100 mL de solução salina 0,9% ou glicose 5%, administrando ao longo de 15 a 30 minutos​​.

• É necessária a modificação da dose para insuficiência renal.

• Cefepime sol inj. 1 g  ou 2 g

• Dose 50 mg/kg por dose, IV, a cada 8 horas; máximo de 2 g por dose.

• Reconstituir 1 a 2g em 10 mL de água estéril para injeção, SF 0,9% ou SG 5%.

• É necessária a modificação da dose para insuficiência renal.

• Metronidazol sol inj. 5 mg/mL (Bolsa plástica: 500 mg/100 mL)

• Dose 7,5 mg/kg por dose, IV, a cada 8 horas; dose diária máxima de 4 g.

• Infusão EV por 30-60 minutos; velocidade de infusão 5 mL/minuto.

• Clindamicina sol inj. 600 mg/4 mL​.

• Dose 20 mg / kg/ dia, IV, dividida a cada 6 horas.

• Não deve exceder 30 mg/minuto;

• Diluição (infusão IV): 300-600 mg + 50 mL de SF 0,9% ou ringer lactato ou Dextrose 5%; 900 mg + 50-100 mL de SF 0,9% ou ringer lactato ou Dextrose 5%;1.200 mg + 100 mL de SF 0,9 ou ringer lactato ou Dextrose 5%.

Doença complicada

• Pacientes com complicações extracranianas ou intracranianas supurativas de mаѕtoidite aguda que não seja paralisia do nervo facial: 

• Sugere-se o tratamento cirúrgico inicial com mastoidectomia, além de terapia antimicrobiana IV e miriոgοtоmia (com inserção de TT).

• Mastoidectomia simples (em conjunto com antibioticoterapia e miriոgοtοmia) se houver achados clínicos indicando a presença de um abscesso subperiosteal (por exemplo, flutuação ou massa pós-auricular) ou se a tomografia computadorizada (TC), se realizada, mostrar uma coleção considerável. 

• Na ausência de achados clínicos, pacientes com apenas uma pequena coleção subperiosteal na TC podem ser tratados de forma conservadora inicialmente. 

• Complicações supurativas intratemporais ou intracranianas podem exigir intervenções cirúrgicas adicionais para tratar a complicação específica (p. ex., drenagem de coleções intratemporais ou intracranianas).

• Doenças agudas complicadas pela paralisia isolada do nervo facial podem ser tratadas de forma conservadora inicialmente (realizando o manejo como não complicada).

• Se houver sinais clínicos de sepse no momento da apresentação: 

• Esquema: 

• (Vancomicina ou Linezolida) + Metronidazol.

• Duração: individualizar conforme respostas e perfil do paciente.

• Vancomicina sol inj. 500 mg e 1.000 mg.

• Dose 15 mg/kg por dose, IV,  a cada 6 horas; máximo de 1 g por dose.

• Infusão EV por 60-120 minutos. Não ultrapassar 10 mg/minuto;

• Reconstituir 500 mg em 10 mL de água para injetáveis ou 1.000 mg em 20 mL de água para injetáveis;

• Diluição: 10 mL da solução reconstituída + 100 mL SF 0,9% ou SG 5% ou Ringer lactato, ou 20 mL + 200-250 mL (concentração final: 4-5 mg/mL).

• É necessária a modificação da dose para insuficiência renal.

• Linezolida sol inj 600mg/300mL

• Dose 10 mg/kg por dose, IV, a cada 8 em 8 horas para crianças <12 anos e de 12 em 12 horas para crianças ≥12 anos; máximo de 600 mg por dose.

• Infusão EV por 30-120 minutos.

• Metronidazol sol inj. 5 mg/mL (Bolsa plástica: 500 mg/100 mL)

• Dose 7,5 mg/kg por dose, IV, a cada 8 horas; dose diária máxima de 4 g.

• Infusão EV por 30-60 minutos; velocidade de infusão 5 mL/minuto.

Quando encaminhar ao especialista

• Início do curso da doença;

• Para realização da aspiração e a drenagem do ouvido médio para fins diagnósticos e terapêuticos;

• A consulta com um neurocirurgião pode ser justificada para crianças com evidência clínica ou radiológica de uma complicação intracraniana.

Complicações da mastoidite

• Complicações extracranianas: abscesso subperiosteal, paralisia do nervo facial, perda auditiva, labirintite, osteomielite, abscesso de bezold.

• Complicações intracranianas: meningite, lobo temporal ou abscesso cerebelar, abscesso epidural ou subdural, trombose do seio venoso.

Indicações para mastoidectomia

• Achados clínicos compatíveis com abscesso subperiosteal, como flutuação ou massa pós-auricular, independentemente dos achados tomográficos;

• Outras complicações supurativas de mаѕtoiѕ agudas: abscesso de Bezold, osteomielite envolvendo outras partes do crânio, labirintite supurativa, meningite, abscesso subdural, abscesso epidural, abscesso cerebral, abscesso cerebelar ou trombose séptica do seio dura;

• Complicações supurativas intratemporais ou intracranianas podem exigir intervenção cirúrgica adicional, como drenagem de coleções intratemporais ou intracranianas;

• Evidência de TC de uma coleção considerável de fluido, coalescência das células aéreas da mastoide ou erosão óssea cortical;

• Doenças agudas em uma criança com otite média supurativa crônica ou colesteatoma;

• Progressão do edema pós-auricular ou flutuação ou persistência de febre, dor de ouvido ou drenagem, apesar da terapia antimicrobiana intravenosa (IV) apropriada e miringotomia.

Referências

• Pinto et. al. MASTOIDITE AGUDA EM CRIANÇAS. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences Volume 6, Issue 9 (2024), Page 2859-2868

• Mierzwiński J, Tyra J, Haber K, Drela M, Paczkowski D, Puricelli MD, et al. Therapeutic approach to pediatric acute mastoiditis – an update. Braz J Otorhinolaryngol. 2019;85:724–32.

• Bluestone CD, Klein JO. Complicações intratemporais e sequelas de otite média. In: Otorrinolaringologia pediátrica, 4ª ed, Bluestone CD, Casselbrant ML, Stool SE, et al (Eds), Saunders, Filadélfia 2003. pág. 687.

• Van den Aardweg MT, Rovers MM, de Ru JA, et al. Uma revisão sistemática dos critérios diagnósticos para mastoidite aguda em crianças. Otol Neurotol 2008; 29:751. 

• Luntz M, Brodsky A, Nusem S, et al. Mastoidite aguda - a era dos antibióticos: um estudo multicêntrico. Int J Pediatr Otorrinolaringol 2001; 57:1.

• Psarommatis IM, Voudouris C, Douros K, et al. Manejo algorítmico da mastoidite aguda pediátrica. Int J Pediatr Otorrinolaringol 2012; 76:791.

• Zanetti D, Nassif N. Indicações para cirurgia na mastoidite aguda e suas complicações em crianças. Int J Pediatr Otorrinolaringol 2006; 70:1175.